医护患快速联动 浙医二院的危急值管理体系

患者安全、医疗质量是JCI的核心，而临床危急值与两者紧密相关。任何危急值处理得不当，都意味着存在患者安全问题的隐忧，也会使医院的医疗质量受到质疑。

如何处理临床危急值?浙江大学医学院附属第二医院(下称浙医二院)走在了全国前列。该院副院长黄建教授出身于肿瘤外科，近30年临床工作经历和10多年医院管理经验，帮助他为医院建立完善了一套临床危急值管理体系。

25分钟内完成检验危急值病房处理

当一名患者做化验时被发现所患疾病处于危急值时，检验科如何及时快速地将该信息通知患者及医院内相关人员，是非常关键的第一步。

“临床危急值的报告制度，涉及到医院管理层面、医技支撑科室人员、医护人员，包括各科室内部或科室间的快速、准确反应，最终目的是对处于生命危险边缘状态的患者采取安全、及时、有效的诊疗，以挽救患者生命。”黄建指出。

有关危急值的报告，JCI标准的国际患者安全目标(IPSG 2)做出了规定，要求医院采取措施，促进医务人员间的有效交流。在患者评估(AOP5.3.1)一项中，明确要求危急值报告流程涉及各方协作制定危急值管理流程、定义危急值的报告方和接收方等方面。

在国内的三级综合医院评审标准中，提到患者安全时，强调医院需制定临床危急值报告制度，并严格执行相关制度。

浙医二院的JCI管理制度明确提出，危急值处理必须有相关完整性记录，会抽查医师、护士、技师的危急值报告及处理相关记录的完整性，不合格者再培训。该医院还设立了危急值处理监控指标，检验危急值病房处理需在25分钟内完成，其中临床医技在5分钟内通知病房护士，护士在5分钟内通知临床医师，临床医师在15分钟内予以评估或干预。

“我们在讨论临床危急值过程中，涉及到把医技支撑部门与临床科室提供的数据与患者实际情况整体起来，真正体现以患者为中心的理念。”黄建谈到，在整个过程中，必须建立医、护、患三者快速联动的机制，以保证患者信息从获取、确认到核实，再到处理、记录的快速流动和准确及时传递。

据悉，在浙医二院，以患者为中心的理念涉及到的主体不只是医护人员，已经扩大到患者家属，目的是希望家属和医院、医护人员一起关注和关心患者。如果患者病情出现危急值，该医院可及时获取信息。

临床危急值报告与接收流程严格

浙医二院规定的临床危急值项目共44项，涉及检验、病理、放射、超声、心电图、内镜中心、血液浓度6个科室。

图1 血液及血气检查

图2 微生物检查

图3 放射检查

图4 心电图、内窥镜

图5 血药浓度检查

图6 超声检查

在病理检查中，有几个指标非常重要，比如，恶性肿瘤标本出现切缘阳性、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致、送检标本和送检单不符等。“对这些差异问题，我们要求必须进一步严格查明。此外，我们还有一个问题是现在有两个院区。我们要求两个院区的病理结果必须一致，一家医院必须发出一个病理报告的声音，不能有两个，这是我们的明确要求。”黄建谈到。

患者危急值报告发布后，会进入处理流程。浙医二院秉承的原则是“谁报告，谁登记，谁接收，谁记录”，并对门诊患者和住院患者做了不同的区分。

门诊发现患者检验单有危急值时，浙医二院在报告上的流程如下：

报告方发现危急值后进行二次检测标本或重复检查，以便确认;

报告方会立刻核对患者姓名、病案号及检验或检查人员姓名及联系电话，告知患者即刻来院就诊，并通知主管医师接诊。如果是门诊时间，工作人员通知患者到原就诊科室。在非门诊时间，工作人员通知患者到急诊室。如果患者心电图ST段抬高疑似急性心肌梗死患者，则立刻送至急诊科;

报告方登记患者详细记录，包括患者姓名、病案号、收样或检查时间、出报告时间、检验或检查结果(包括记录重复检测、检查结果)、通知患者再次就诊时间等;

如果医院因各种原因不能通知到患者，需联系门诊办公室或总值班备案;整个过程中都需在必要时保留样本备案。

在门诊医护人员处理上，如果是门诊时间，危急值患者的首诊医生恰巧在岗，则由他接诊;在非门诊时间，由门诊护士或急诊护士联系同一专科值班医生接诊，同时安排急诊处理、治疗并记录;如果首诊医生不在岗，则由门诊护士安排同一专科其他医生接诊，确认危急值是否与临床相符，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，并在门诊病历上及时记录。

相对而言，住院患者的生命体征出现危急值后，整个报告及处理过程要简单一些。

在报告环节，需对住院患者的标本进行经过二次检测或重复检查确认;报告方立即通知病区护士，告知他们患者姓名、病案号、检验或项目名称、结果、检验或检查人员姓名;报告方要登记患者的记录，包括患者姓名、病案号、收样、检验或检查结果(包括记录重复检测、检查结果)、出报告时间、向临床报告时间、报告方人员姓名和接受方人员姓名等;必要时保留样本备案。

在处理环节，接收方护士接到住院患者的危急值报告电话后，会记录报告日期、床号、患者姓名、病案号、检查项目和结果、报告者姓名、报告者电话、报告时间、接电话护士等记录在临床“危急值”接受登记表，接收方科室护士需将接电话人员的姓名告知报告者;接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后通知主管医师和责任护士，夜间或节假日通知值班医师，如紧急情况不适合复读，可先电话口头复读，6小时候补记。

相关医生在接到住院患者的危急值报告后，会先确认危急值是否与临床相符，并迅速给患者有效的干预措施或治疗;并及时在病程中准确记录;如果住院患者的危急值与临床症状不符，则会重复进行检查。

不过，黄建也坦陈，虽然浙医二院给危急值做出了详细规定，在实际中难免会出现一些特殊情况。以检验科为例，在2014年5月到2015年5月，该医院检验科发现患者危急值后，报告及时率基本上是100%，但在临床处理上大概是60%~80%之间。“为什么会发生这个问题?举个例子，临床上血液的INR指标<3就被认为是危急值。不过临床医生经常抱怨，刚做完冠状动脉搭桥手术后的患者，服用华法令后INR<4才是危急值。因此，检验科是按照医院规定的总体情况进行报告，但实际上当患者的原发疾病和治疗都不一样的时候，要把危急值和临床结合起来，由临床医生确认后再处理。”

基于此，黄建进一步指出，医院在做危急值处理时，需要管理者具体分析，进行个性化处理，实现全过程的信息化管理与记录，最大程度保障患者生命安全。