厦门为慢性病患者提供“医院—社区”一体化服务

“以前每年要跑好几次医院做检查，如今社区卫生服务中心的医生每个月两次上门服务，我不用再跑大医院了。”79岁的林顺发老人家住福建厦门文灶社区，有多年糖尿病史。在一次社区中心的专家坐诊中，厦门眼科中心眼底病科的专家为他诊断出视网膜病变这一极易被忽视的糖尿病并发症，通过有效治疗，老人视力从0.1恢复到0.6。

足不出户，医生上门诊疗，林顺发老人享受到的便利，得益于厦门创新探索的分级诊疗改革。

“厦门慢性病患者曾占全市三级医院门诊量的80%。以最常见的高血压、糖尿病为例，20%以上的患者属于单纯开药维持常规治疗。”厦门市卫计委主任杨叔禹介绍，这种状况曾经让基层医疗资源得不到充分运转，三级医院的资源又超额耗费。

2012年起，厦门开始探索为慢病患者提供“医院—社区”一体化服务，以慢性病中的高血压、糖尿病为切入点，一套急慢分治的分级诊疗制度逐步建立。

“‘三师共管’是激活一池春水的核心步骤。”杨叔禹说。所谓“三师共管”，就是由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成团队服务模式。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。“不仅形成医防融合、防治结合的服务模式，上下联动中也较好解决了患者的信任度问题。”

分级诊疗、下沉基层，扎实推进中更离不开基层、医院与患者三大关键点。

让基层“接得住”。一方面强化基层专业力量，每年在全市范围内组织对基层医护人员进行为期3个月的慢病防治知识轮训；一方面建立基层考核激励机制，重点考核延时服务、“三师共管”分级诊疗和家庭医生签约等指标，给予奖励增量。

让医院“放得下”。一方面改革补助考核机制，把原来对三级医院门诊量的定额补助，调整为对大医院实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制；一方面调整医疗服务价格，药品零加成后，同步调整1157项医疗服务价格，体现对技术性劳务合理定价，引导患者就近就医。

让患者“愿意去”。实行差别化价格和医保报销政策，在三级医院门诊就诊个人自付比例为30%，在基层就诊个人只需自付7%。同时，制定多系统、十大类核心病种为主的基层病种目录，明确临床路径和转诊标准，使基层诊疗工作质量可控、安全规范。

多管齐下，厦门分级诊疗成效显著。2015年，厦门10家三级公立医院、38家公办基层医疗卫生机构参与，共组建120多支“三师共管”服务团队，有192万诊疗人次“下沉”到基层。据统计，糖尿病人在基层就诊率从40.7%上升到78.1%，高血压病人从72.6%提高到95.7%。同时，患者在基层就诊均次费用较三级医院可节省近35%，服务满意率高达91.3%。