慢性肾脏病患者降压药物的选择

高血压是慢性肾脏病（CKD）患者病程进展的独立危险因素，CKD又是影响降压药物应用和血压控制的重要疾病。因此，CKD患者的血压管理需要心内科、肾内科医师共同努力解决。

　改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南强调，CKD 高血压患者，应根据患者的年龄、CKD的进展风险、共存的心血管疾病或其他并发症，以及患者对治疗的耐受性等，拟定个体化的降压目标值和最优化的治疗方案。

1. 利尿剂

（1）大多数CKD的高血压患者需要联合使用2种或2种以上的降压药方可使血压控制达标，联合利尿剂的降压方案在CKD患者中是被推荐的。

（2）应遵循低剂量起始，避免出现血容量不足、低血压、低血钾等情况。

（3）当GFR<30 ml/min（CKD 4～5期），噻嗪类利尿剂常无效，病情需要使用利尿剂时，推荐使用袢利尿剂。

（4）长期使用ACEI或ARB有可能发生醛固酮逃逸，高水平的醛固酮对心血管有促炎症、促纤维化的作用，使用醛固酮拮抗剂除利尿降压作用外，也有对心血管的保护作用，但螺内酯与ACEI或ARB联合应用时更要警惕高钾血症的发生。

（5）噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂联用能有效降低血压，但两种药物都对血糖、血脂、血尿酸代谢有不良影响。因此，对有代谢综合征或糖尿病高风险患者不推荐联合使用。

2. 钙通道阻滞剂（CCB）

CCB是国内使用最广泛的一线降压药，也是CKD各期，尤其是GFR降低而无明显蛋白尿或使用ACEI、ARB有顾虑时的首选降压药。

非二氢吡啶类CCB（如地尔硫卓类）对血管的选择性不如二氢吡啶类，对心脏窦房结、房室结有抑制作用，对心肌有一定的负性肌力作用，与β受体阻滞剂联用易致严重缓慢性心律失常，在进展性CKD中尤为明显，要慎重联用。

CCB的肾脏保护主要依赖其有效的降压作用，只要能有效控制系统血压，便可克服CCB扩张入球小动脉大于扩张出球小动脉的弊端，而不造成肾小球的高压力、高灌注、高滤过，而达到肾脏保护作用。

3. ACEI

ACEI可有效降低系统血压，扩张出球小动脉大于扩张入球小动脉，降低球内压，同时可阻断Ang Ⅱ增加肾小球滤过膜通透性的作用，减少尿蛋白的滤过，经常作为CKD伴有蛋白尿患者的一线降压药。

（1）ACEI联合CCB：在降压机制上体现了血流动力学的互补。CCB直接扩张动脉，激活交感神经，ACEI阻断RAAS系统，发挥协同降压作用，加强靶器官的保护。

（2）ACEI联合利尿剂：有良好的协同降压作用，但要警惕血容量减少时带来的肾损害风险。

（3）ACEI联合ARB：根据现有证据，不建议联合应用ACEI和ARB类降压药。

4. ARB

ARB对血流动力学的影响与ACEI类似，也常是CKD患者（尤其是伴有蛋白尿CKD患者）的首选降压药，但目前没有大规模的临床试验证实ARB降低蛋白尿、延缓肾功能恶化的肾保护作用优于ACEI。

应用ACEI和ARB的注意事项：

（1）合并肾动脉粥样硬化、肾动脉狭窄，特别是双侧肾动脉狭窄，由于机械性狭窄，入球小动脉无法代偿性扩张，导致肾小球滤过率明显下降，肌酐水平明显增高。

（2）血容量不足，此时交感系统和RAAS系统高度兴奋，虽然ACEI和ARB阻断了RAAS系统，但交感神经系统的过度兴奋仍可维持入球小动脉的收缩，造成肾小球灌注不足，滤过率下降，在肾病综合征、失水、使用大量利尿剂时容易出现。

（3）使用非甾体消炎药时，前列腺素系统被阻断，肾小球滤过率完全靠RAAS系统兴奋来维持，如果同时应用ACEI或ARB可使调整肾小球滤过率的RAAS系统也被阻断，而出现肾小球滤过率明显下降。

（4）严重肾功能减退Scr>3 mg/dl（265 mmol/L），Ccr<30 mg/min应慎用ACEI或ARB。

（5）应用ACEI或ARB后Scr较使用前基线水平增高30%以上，应停药观察。

（6）高钾血症、妊娠患者、ACEI或ARB过敏者禁用ACEI或ARB。

5. β受体阻滞剂

（1）CKD患者均有不同程度的交感神经功能亢进，是加速CKD进展的重要因素，故β受体阻滞剂常联合用于CKD各期高血压的治疗。

（2）β受体阻滞剂种类繁多，药理学各异，应根据具体情况进行选择，并提防在进展性CKD中的药物蓄积相关不良反应，如心动过速。

（3）不推荐β受体阻滞剂联合其他可降低心率的药物，如非二氢吡啶类CCB。

（4）亲脂性β受体阻滞剂可通过血脑屏障，与其他中枢作用药物（如可乐定）联用可导致困倦、意识混乱。