三大专家谈老年慢性肾脏病的防治

慢性肾脏病在世界范围内呈现流行趋势，我国慢性肾脏病患病率为10.8%，＞60岁人群慢性肾脏病患病率＞20%。而且慢性肾脏病可导致肾功能衰竭，患者将不得不依赖透析或肾脏移植生存。慢性肾脏病医疗花费巨大，给家庭和社会带来沉重的经济负担。老龄化和慢性肾脏病都已成为严重危害社会健康的公共卫生问题。

我们听听来自解放军总医院在肾脏科陈香美教授、海军总医院肾病内科周春华教授以及北京医院肾病科吴华教授来讲一讲老年人慢性肾脏疾病那些事儿。

解放军总医院肾脏病科 陈香美

合理用药　规避药物性肾损害

增龄产生的生理功能变化使老年人更易发生药物性肾损害，其原因与老年人对药物的代谢和排泄能力下降，以及患病较多、常需服用多种药物有关。

老年人的用药调整必须根据四方面综合考虑

①药物的代谢方式和排泄途径：很多药物需要通过肝脏代谢灭活，老年人肝功能减退，使得血液中药物浓度升高；

②透析对该种药物的清除能力；

③血中的药物浓度及有效药物浓度；

④肾脏功能状况及药物的肾毒性大小：很多药物代谢产物常需通过肾脏排泄，老年人肾血流量、肾小球滤过率(GFR)和肾小管功能下降，使得药物不能及时被清除。

因此，老年人用药需特别谨慎，应遵循医嘱服用。

老年人合理用药六原则

不能用的药物不用：尽量不用有肾毒性的药物。

可不用的药物不用：应根据病情变化及时调整药物，使老年人用药减少到最低水平。

用药期间应仔细观察：如有发热、皮疹、血尿、泡沫尿和尿量减少及其他不适时及时就医。

遵医嘱用药：不盲目服用保健品和含有肾毒性成分的中药、中成药等。

了解常用药物的毒副作用：如使用利尿剂可加重高尿酸血症，诱发痛风发作；头孢类抗生素与利尿剂合用增加毒性；半合成青霉素易引起过敏性间质性肾炎。

部分药物需减量使用：临床有两种药物减量方法，一是每次剂量不变，延长用药时间间隔；二是用药时间间隔不变，减少每次用药剂量。

注意药物的代谢途径

对于经肝脏代谢和肾脏排泄的药物，应减量至常规成人剂量的1/2或1/3。如果是血液透析或腹膜透析的患者，某些药物可以通过透析膜从透析液中丢失，使药物在血中达不到有效浓度，故需在透析后再给药或适当补充。

不能滥用“补药”

很多人以预防或治疗为目的，应用很多“保肾药物”或补品。但是，很多药物经肾脏排泄，因此用药前需比较药物益处和用药给肾脏带来的负担。同时，应坚持“可用可不用药物尽量不用”的原则，减少使用无明确治疗作用的药物，尤其不能滥用“补药”，以免给肾脏增加不必要的负担。临床上因为滥用药物带来的肾脏损害屡见不鲜，某些“保肾药物”及传统的说法“吃什么补什么”目前并无可靠临床试验证明其对于肾脏的益处。

环境污染、农药、滥用止痛药、某些草药和使用未受监管的食品添加剂可促进慢性肾脏病进展

需要强调的是，马兜铃酸肾病(巴尔干地方性肾病)是一类由关木通及相关的药物所造成的急性或慢性肾小管间质疾病。马兜铃酸主要损伤肾小管上皮细胞，确切发病机制仍不明确，过量摄入马兜铃酸是马兜铃酸肾病的主要病因。马兜铃酸及其衍生物主要存在于马兜铃科马兜铃属植物中。这类植物中常作为药用的有木通马兜铃(关木通)、防己马兜铃(广防己)等20余种，可以导致肾脏损害。

海军总医院肾病内科 周春华

老年慢性肾脏病血压管理应注重降压个体化

老年人血压管理更应该关注收缩压

由美国心肺研究所发起的大型Framingham心脏研究对2 036例高血压患者进行了年龄与血压变化之间的观察，＞70岁的老年高血压患者中＞90%为单纯性收缩期高血压。

对老年收缩期高血压的SHEP研究，纳入了2 181例年龄＞65岁的退伍军人，研究结果发现，收缩压比舒张压、脉压差、平均动脉压更能预见肾功能的下降。结果提示，老年人的收缩压通常有上升的趋势，反映了潜在的动脉粥样硬化的可能。老年患者的血压管理更应该关注收缩压而非舒张压。

老年慢性肾脏病患者高血压治疗药物的选择

不同国家的指南对老年慢性肾脏病患者高血压治疗药物的选择存在一些差异，但世界各国专家对高血压治疗基本达成共识：对于高血压患者，治疗的获益主要是取决于血压控制的程度，而不在于选用哪一类药物。对老年人单纯性收缩期高血压，利尿剂和钙拮抗剂可能是比较好的选择。

醛固酮拮抗剂不推荐用于慢性肾脏病患者，特别是与血管受体紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物合用，因为高血钾的风险会增加。

老年人脉压差大，容易出现体位性低血压，降压药物应从小剂量开始，逐渐加量。

老年人多存在全身中小动脉硬化，特别是肾小球硬化，这种血管病变增加了降压药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及ARB在老年慢性肾脏病患者中应用的风险。因此，建议根据患者肾功能情况酌情使用，并由小剂量开始，密切观察肾小球滤过率和血钾的变化。

北京医院肾病科 吴华

重细节，及早发现老年慢性肾脏病

老年慢性肾脏病的七大特点

病变早期一般没有临床症状。

有高血压病史、糖尿病病史或动脉硬化症史。

多有夜尿增多。

可以贫血、消化道症状为首发。

可以肾衰竭就诊。

多合并其他脏器的疾病。

易发生水中毒、脱水、高钠血症、低钠血症、高钾血症、低钾血症等水、电解质和酸碱平衡紊乱。

慢性肾脏病的早期阶段大多无自觉症状，如果不进行尿液、血液与影像学的检查，很难早期发现。因此，要做到早期防治，就必须先做到早期诊断。要提高全民健康体检意识，政府也要增加投资，应从中小学学生开始，广泛开展尿液常规检查，每年检查＞1次，这样才能使慢性肾病在无症状的早期阶段就得到明确诊断。

对于老年人，建议每年进行1次全面体检。对于已有糖尿病、高血压等肾脏病的高危患者，应定期(每3～6个月)检测1次尿常规或尿白蛋白排泄率，并进行肾功能、肾脏影像学检查。诊断时肾小球滤过率的评估值(eGFR)＜60 ml/(分·1.73m2)，伴有微量白蛋白尿或其他肾脏表现。应推广和普及尿微量白蛋白的检测(尿白蛋白/肌酐)，它比尿常规检查方法更敏感，比尿蛋白排泄率检查更方便，可早期发现糖尿病肾病、高血压肾损害等肾脏病变，是肾脏损伤早期诊断的敏感指标之一。

尿路感染是老年肾脏病不应忽视的病因

老年人膀胱功能和防御机制减退；前列腺增生；脑血管意外或者痴呆，引起卫生习惯的改变；活动能力下降；神经源性膀胱功能障碍等均使尿路感染发病率增高。

老年男性前列腺分泌减少，使下尿路更易感染，前列腺的小结石可能隐匿细菌，从而引发前列腺炎症。

对于绝经后的妇女，由于雌激素水平下降，阴道分泌物的pH值改变，阴道菌群移动，从而导致膀胱炎。应用雌激素阴道内给药可以预防尿路感染复发。

老年慢性肾脏病患者中存在的认识误区

老年人常常认为自己年轻时没有病，老了也没病；认为没有不舒服，没有不适症状，不必进行身体检查；有高血压、糖尿病等慢性病，只吃药不检查，或只查血压、血糖，不查尿、不查血，什么时候发生了蛋白尿、肾功能异常都不知道；对疾病的预后抱有很大希望，到处求医问药；老年患者合并疾病多，各科用药种类多，重叠用药；老年肾功能异常，对免疫抑制的应用，不良反应大，易发生感染、药物性糖尿病、消化道出血、缺血性心脏病、血栓栓塞性病变；对饮食的控制，或者过于严格，或者无所谓。

总之，基层医生要注意老年eGFR下降，应仔细鉴别是年龄相关性肾小球滤过率下降，还是老年慢性肾脏病，对于慢性肾脏病诊断应谨慎。糖尿病、高血压仍是老年慢性肾脏病的主要病因；老年慢性肾脏病患者，在应激状态下，易发生肾衰竭；伴有老年肾脏病的冠心病、脑血管病、严重感染时，应密切监测容量的变化、肾功能的保护；老年慢性肾脏病患者应注意各种药物剂量的调整。