尺骨冠状突骨折研究进展

尺骨冠状突作为肘关节前方稳定最主要的骨性阻挡结构，其第一要素是防止肘关节后脱位、后外侧半脱位。冠状突骨折通常伴发肘部韧带断裂和肘部其他骨性损伤。
　　
　　由于肘关节解剖结构复杂，加上尺骨冠状突位置深在、形状不规则，骨折后用于固定的器材缺乏可选择性，因此创伤骨科领域对尺骨冠状突骨折的研究仍处于劣势，亟待改善和提高。
　　
　　1 解剖重要性
　　
　　尺骨冠状突参与组成肱尺关节，骨性突起于尺骨近端前面，属半月形滑车凹关节面之一部。冠状突有三部分结构：①非关节面部分一小隆起(高耸结节)，系肘内侧副韧带(MCI。)前束的止点，具有维持肘关节内侧稳定的作用。
　　
　　②向前方的突起构成冠状突尖，其基底外侧面形成桡骨头切迹，为上尺桡关节的一部分。Cage等于1995年研究发现，冠状突尖部在肘关节腔内无软组织附着，肘关节前方关节囊附着处于冠状突尖以远4～6 rnin处。③向前内侧突起构成前内侧面。
　　
　　Doornberg等通过影像学测量21例冠状突前内侧关节面发现，60％冠状突前内侧面无尺骨干骺端骨干支持，因此易遭受内翻暴力而发生劈裂骨折。尺骨冠状突解剖特点提示，作为肘关节前方稳定最主要的骨性阻挡结构，它具有防止肘关节后脱位、后外侧半脱位的作用。
　　
　　研究表明，冠状突骨折块超过冠状突50％时，肘关节稳定性明显受影响，活动时会出现半脱位或后脱位；尺骨冠状突骨折漏诊或治疗不当，均可导致肘关节习惯性脱位、僵直、屈伸功能不良及创伤性肘关节炎等并发症。
　　
　　2 生物力学作用和骨折损伤机制
　　
　　2．1 生物力学作用
　　
　　前内侧冠状突骨折时骨折块大，多伴发肘关节半脱位，闭合复位一般不可能成功，必须给予手术固定治疗。有研究表明，冠状突骨折即使尺寸很小，仍需手术干预以重获稳定性，因此一些作者主张对大多数冠状突骨折采取手术内固定治疗，然而这种观点并未得到临床或生物力学研究证实。
　　
　　其实，冠状突骨折大多并非孤立存在，通常伴发有其他结构损伤，伴有小的韧带损伤的冠状突骨折可能比单纯冠状突骨折对肘关节稳定性的影响更大、更重要。
　　
　　一项生物力学研究模拟Regan-Morrey I型尺骨冠状突骨折，按肘关节MCI，健全和缺如分成两组，分别在重力加载屈曲情况下测试肘关节内翻和外翻运动；结果发现，冠状突I型骨折在韧带完整时仅有外翻角轻微增加，韧带缺如时无论冠状突是否骨折肘关节内翻和外翻均会受到影响。可见，修复损伤的MCI。比固定冠状突骨折更为重要。
　　
　　Closkey等报道在实验中对类似Regen-MorreyⅢ型骨折的横行冠状突骨折施加轴向载荷，发现无论屈曲角度如何，冠状突骨折小于50％和未骨折时发生肘关节后脱位概率无显著性差异；这提示对冠状突骨折小于50％患者可实施非手术治疗。
　　
　　Hull等报道测试冠状突在肘关节内翻稳定性中的作用，结果显示分别切除25％、33％和40％冠状突后无论肘关节屈曲多少度，负荷过程中肘关节内翻应力未改变，切除50％冠状突后抗内翻移位的负荷显著下降；冠状突骨折<25 %时，对肘部稳定性的影响并不明显著。
　　
　　Schneeberger等报道评估桡骨头和冠状突对维持肘关节后外侧旋转稳定性的作用，发现去除30％冠状突和整个桡骨头后，肘关节屈曲60。
　　
　　肱尺关节就脱位；金属假体替代桡骨头后即使冠状突30％仍然缺如，肘关节也能重新获得稳定性，但冠状突缺损达50％时即便用金属假体替代桡骨头，肘关节仍然不稳定；恐怖三联征等肘关节后外侧旋转不稳定的治疗研究证实，冠状突骨折<30％时通过修复桡骨头和相关的韧带可获得肱尺关节的稳定性。
　　
　　Deutch等采用尸体标本检测肘关节承受旋转应力的稳定性，发现冠状突和桡骨头缺如分别造成128。和145。旋转松弛；两者皆缺如时不论侧副韧带状况如何，肘关节均半脱位；单纯桡骨头置换能够阻止这种半脱位，松弛度也几乎正常；即使桡骨头缺如，重建外侧副韧带(LCL)大多能够防止肘关节松弛。
　　
　　在肘关节恐怖三联征等极度不稳定状况下，重建LCL加上桡骨头置换能够制约肘关节大的不稳定，因此LCL是维持肘关节外旋稳定性的主要因素；即便桡骨头缺如，单纯重建LCL仍然是有益的。
　　
　　2．2 骨折损伤机制
　　
　　前臂遭受一瞬问外翻和旋后的应力时，如果力量足够大，将会驱使桡骨头撞击肱骨小头，导致桡骨头骨折；外力进一步作用，形成外翻力，使冠状突受到肱骨滑车的剪切而发生骨折；肘关节向后外侧旋转移位、肘关节脱臼、LCL。从肱骨起点处撕裂而MCI。
　　
　　通常因附着于冠状突的高耸结节一般不会断裂，其结果是发生横向断裂的2～3 mm冠状突骨折。前臂遭受内翻和后内侧旋转应力时，肘关节LCL断裂，冠状突内侧关节面与肱骨滑车撞击，造成冠状突前内侧部分骨折，其损伤机制与上述情况的方向相反。
　　
　　冠状突前内侧部分骨折的骨折块大小取决于撞击力量；骨折累及高耸结节程度将决定肘关节稳定性，因为它是MCI。附着点；高耸结节骨折时，肘关节内侧不稳定。
　　
　　3 骨折分型
　　
　　近年关于冠状突骨折分型的研究进展很快，主要有Regan-Morrey分型和O’Driscoll分型。Regan-Morrey分型根据骨折块高度将冠状突骨折分为3型：工型为冠状突尖部骨折，Ⅱ型为骨折累及冠状突高度<50％，Ⅲ型为骨折累及冠状突高度>50％(至冠状突基基底)。
　　
　　每一型又根据肘关节脱位与否，分为2个亚型。该分型仅以侧位X线片上骨折累及冠状突高度作为依据，简单易记，临床应用方便快捷，但由于客观条件限制，尤其是CT扫描尚未普及，故有着自身的局限性。O’Driscoll等根据冠状突骨折的解剖部位，即累及冠状突尖、冠状突前内侧关节面或冠状突基底部分，将冠状突骨折分为3型。I型骨折累及冠状突尖，但不向内侧延伸到高耸结节，也不进入冠状突体部。
　　
　　Ⅰa型骨折片<2 mm，可以是单纯骨折，也可伴有脱位；Ib型骨折片>2 mm，大多伴有肘关节恐怖三联征。这些骨折片大多包含附丽的前方关节囊，区分这2个亚型的2mm是随意的，对治疗并无影响。
　　
　　Ⅱ型骨折累及冠状突前内侧部。Ⅱa型骨折线刚好从冠状突尖内侧延伸至高耸结节的前半部；lb型与Ⅱa型骨折一样，但累及到冠状突尖；lie型骨折延伸至冠状突前内侧壁和整个高耸结节。
　　
　　Ⅱ型骨折的损伤机制为轴性负荷下内翻和后内侧旋转损伤；LCL大多断裂，除非尺骨也有骨折。冠状突前内侧骨折导致肱尺关节不平整，可能引发创伤性关节炎。Ⅲ型骨折累及冠状突基底，至少超过冠状突高度的50％。
　　
　　Ⅲa型骨折单纯累及冠状突，Ⅲb型骨折则伴有尺骨鹰嘴骨折。O’Driscoll分型系统综合考虑到冠状突骨折的损伤机制及其伴发骨折及软组织损伤，对治疗很有指导作用。
　　
　　此外，Adams等近期报道提出将冠状突骨折分为5型，分别为冠状突尖部骨折、中间横行骨折、基底部骨折、前内斜型骨折和前外斜型骨折。
　　
　　Adams分型主要以形态学为基础，但重测信度非常高。Reichel等近期报道提出应用于恐怖三联征中冠状突骨折的三柱分型理论，把临床分型与损伤机制结合起来。
　　
　　4 治疗策略
　　
　　冠状突骨折治疗策略确定之前，首先要评估肘关节是否稳定。肘关节稳定系统分为结构性稳定系统和动力性稳定系统。Helmcl将结构性稳定系统归结为肘关节稳定环，稳定环由内侧柱、外侧柱、前柱和后柱组成(内侧柱由MCL、尺骨鹰嘴内侧1/2和肱骨内侧髁组成，外侧柱由桡骨头、含外侧关节囊的LCL复合体、肱骨外侧髁组成，前柱由冠状突前方关节囊和肱二头肌组成，后柱由鹰嘴、后方关节囊和肱三头肌组成)。
　　
　　最常见的肘关节不稳有3种情况，即后外侧旋转不稳定(可源自单纯骨折和复杂骨折脱位)、外翻不稳定(最常为慢性过度负荷的结果，尤其是从事投掷运动者)和内翻内侧旋后不稳定(一种重要的不稳定模式)。
　　
　　4．1 非手术治疗
　　
　　冠状突骨折通常伴随肘关节后脱位，首先要处理的往往是肘关节复位。大多数情况下，辅助镇痛和轻度镇静就可完成闭合复位，需要全身麻醉的情况很少。如果复位后肘关节稳定，冠状突骨折片又较小，建议非手术治疗，可用石膏或夹板固定。然而，肘关节复位固然能够得到维持，但会引发某些问题，尤其是肘关节强直。
　　
　　Regan等主张对Regan-Morrey工型冠状突骨折固定13天，Ⅱ型骨折固定20天；当然治疗方案应当个体化，经验表明，只要可能，固定时间短一点总是明智的。
　　
　　4．2 手术治疗
　　
　　根据骨折分型指导手术治疗方法的选择，临床上往往以O’Driscll分型为依据。肘关节恐怖三联征患者冠状突尖几乎总有个带有前关节囊附着的小的横形骨折，其次可有冠状突骨折片很大或骨折累及冠状突前内侧面；肘关节后内侧旋转不稳定类型则取决于冠状突前内侧面骨折。
　　
　　尺骨骨折脱位时冠状突骨折可以是单一的大块骨折，也可以是带或不带冠状突尖的2～3个大骨块(前内侧面、中央、小的乙状切迹)，还可以是粉碎性骨折。
　　
　　了解这些情况，有助于指导治疗。对于O’Driscll工型冠状突骨折，若为单纯骨折，可选择前方入路并根据骨片大小以缝线和铆钉进行固定；若伴有桡骨头骨折，视为肘关节恐怖三联征的一部分，可以经外侧入路进行冠状突骨折复位和固定。
　　
　　骨折复位内固定治疗肘关节恐怖三联征时应尽可能保留桡骨头，若无法施行固定，则应采取桡骨头置换术而不是单纯切除术，以避免肘关节出现不稳定。
　　
　　治疗肘关节恐怖三联征时，即使骨折的冠状突较小，也应积极处理，否则日后肘关节不稳将导致创伤性骨关节炎，可能需要二期切除桡骨头，或因发生桡骨头假体松动或肱骨小头磨损而需要取出桡骨头假体。
　　
　　与冠状突缺损者相比，恢复冠状突完整性可显著改善患者的预后。不过，Ⅰa型骨折时冠状突骨折片较小，通常不能获得满意固定，单纯石膏外固定不能提供有效保护，而且可能导致术后关节僵硬，尤其是固定时间超过3周时；采用带铰链的外固定支架可能有助于维持稳定，又可以早期活动。
　　
　　当然也有观点支持非手术治疗，认为单纯工型冠状突骨折的治疗与简单的肘关节脱位者相似，短期制动后即行早期关节功能锻炼；Regan等报道保守治疗冠状突骨折的优良率超过9()％；Bousselmame等报道提示所有经保守治疗的冠状突骨折患者最终功能均达到优良。
　　
　　O’Driscll 1I型冠状突前内侧面骨折，常造成肱尺关节后内侧半脱位和关节对合异常。虽然尚缺乏对这类骨折类型的长期随访资料，但经保守患者常发现有早期关节炎表现。
　　
　　如果骨折块较小，女Nlla和Ⅱb型骨折，钢板螺钉往往无法固定牢靠，缝线固定仍然是首选方案；可以选择内侧入路，也可以选择前方入路。如为Ⅱc型骨折，骨折块较大，钢板螺钉是最佳选择，可以辅助应用空心螺钉，内侧入路绝对是首选。
　　
　　内侧入路可以有3种不同的选择：一是对高耸结节前方的小骨折，正中劈开旋前圆肌与屈肌复合体，将复合体前半部分连同前方肱肌一起向前翻开，可清楚地暴露高耸结节前上方和前内侧面冠状突骨折块及冠状突尖骨折，此适合于Ⅱb型骨折。
　　
　　二是如果冠状突前内侧面骨折涉及高耸结节而骨折块又比较小，选择从尺侧屈腕肌的肱骨和尺骨附丽处之间进入，游离并保护尺神经，将尺侧屈腕肌前面部分、旋前圆肌及屈肌复合体从冠状突内侧面上剥离后向前翻开，可很好地暴露高耸结节及内侧面骨折，此适合于Ⅱa、Ⅱb及Ⅱc型骨折；三是部分Ⅱc型骨折的骨折线延伸至冠状突基底部，骨折块较大，需要向前翻开整个旋前圆肌与屈肌复合体，以暴露骨折块。
　　
　　如遇亚急性或陈旧性冠状突骨折畸形愈合，需行截骨术，以获得解剖复位，尔后再行固定。O’Driscll Ill型冠状突基底部骨折，通常损伤更严重，常伴有肘关节脱位及其他骨折。冠状突基底部骨折的骨折块比较大，涉及关节面，治疗原则是解剖复位坚强内固定。
　　
　　固定方法包括骨缝合，螺钉和钢板固定。Regan等报道通过自尺骨后面指向冠状突骨折块一步到位打人多根有细罗纹的钢针进行内固定，治疗一组18例肘关节复杂脱位伴冠状突骨折患者取得骨折全部愈合、肘关节脱位未复发的好结果。
　　
　　如果冠状突骨折属于肘关节恐怖三联征的一部分时，标准治疗方案包括桡骨头骨折复位内固定或桡骨头置换、冠状突骨折复位固定、修复关节囊和LCL；对一些特定病例需修复MCL，辅助应用带铰链的外固定支架进行康复锻炼。
　　
　　冠状突骨折手术后处理应根据骨折固定情况，尽量不作外固定，术后第2、3天即行肘关节主动功能训练；对骨折粉碎、内固定效果不确实的病例，术后可适当结合外固定，术后1～2周即应进行肘关节功能锻炼，外固定时间最好不要超过3周。