急性踝关节复合体损伤的诊治

1 踝关节复合体的解剖
　　
　　踝关节复合体由踝关节的骨性结构及其韧带结构共同组成。踝关节的骨性结构由胫骨远端关节面穹窿部、内外踝与距骨组成。主要包括距骨体马鞍形顶与胫骨远端关节面所构成的关节和下胫腓间的关节，另外距骨体两侧的关节面还与相应的内、外踝构成关节。
　　
　　踝关节的韧带结构主要包括下胫腓复合体及内外侧副韧带系统三个部分。下胫腓复合体将胫腓骨远端紧密相连，主要包括三个部分：①下胫腓前韧带，连接胫骨前结节与外踝；②下胫腓后韧带，连接胫骨后结节与外踝；③骨间韧带，连接腓骨和胫骨，向上与小腿骨间膜相延续。
　　
　　从坚强程度来说，骨间韧带最为强韧，下胫腓后韧带次之，而下胫腓前韧带最为薄弱。故下胫腓联合后方的损伤多表现为胫骨后结节的撕脱骨折，而前方的损伤通常为下胫腓前韧带的撕裂。
　　
　　外侧副韧带由距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带组成。距腓前韧带起于外踝前缘，止于距骨颈。内侧副韧带（又称三角韧带）由浅层和深层两部分组成，浅层跨越踝关节和距下关节两个关节，而深层只跨越踝关节一个关节，但是有时候也不是绝对的。
　　
　　浅层分成四束，分别为胫舟韧带（位于最前方，发自内踝前丘前缘，进入舟骨背面内侧，可能也有部分止于距骨）、胫距后浅韧带（发自丘间沟，止于内侧距骨结节和载距突）、胫跟韧带（位于胫弹簧韧带的深层，起自内踝前丘内侧表面，止于载距突内缘）和胫弹簧韧带（位于最浅层，起自内踝，垂直向下，止于弹簧韧带的浅层并形成为其主要部分，是三角韧带浅层中最坚强的部分），其中胫弹簧韧带和胫舟韧带是恒定存在的。
　　
　　三角韧带深层由胫距后深韧带（发自内踝丘间沟，止于距骨关节面下方的内侧面）和胫距前深韧带（发自内踝前丘和丘间沟，止于距骨内侧关节面前部以远处）组成，前者是唯一恒定存在的。
　　
　　2 踝关节复合体的生物学作用
　　
　　在踝关节复合体的作用下，距骨与整个踝穴的关节面无论在踝关节背伸或跖屈等各个位置上均保持紧密的接触，这对于踝关节负荷的均匀分布具有很重要的意义。
　　
　　下胫腓复合体组成胫腓骨下段的微动连接，运动方式主要为旋转和平移的复合运动，使踝穴在稳定的同时又留有一定的弹性和适应性。
　　
　　同时，下胫腓复合体还有传递和调节腓骨负重的作用，约1/6 的体重通过下胫腓连结传递至腓骨，并可以动态微调胫腓骨的负荷比例。三角韧带是维持踝关节稳定性最为重要的解剖结构之一，浅层主要限制距骨外展并防止距骨倾斜，深层是防止距骨旋前的主要韧带。
　　
　　Michelson 等进行体外试验发现，切断三角韧带深层会明显造成踝关节在各方向上的稳定性改变。Burns 等亦进行了足踝部的体外力学试验，首先完全切断下胫腓联合韧带后，发现下胫腓联合仅轻微增宽，胫距关节接触面积及峰值压力均无明显变化，进一步切断三角韧带后，下胫腓联合出现明显增宽，胫距关节接触面积减少39%，峰值压力增加42%。
　　
　　当踝跖屈时，距腓前韧带是防止距骨向前移位的主要结构。该韧带最为薄弱，在踝内翻损伤常易伤及。跟腓韧带呈椭圆形，扁平，较距腓前韧带强，起于外踝尖端，止于跟骨外侧面，是踝部唯一的关节囊外韧带，踝背伸时能稳定踝关节和距下关节，抵抗内翻。
　　
　　距腓后韧带更为强韧，起于外踝内侧，向后附着于距骨后部的外侧结节，近水平位走行，能防止距骨旋后半脱位。
　　
　　3 踝关节复合体急性损伤的部位和机制
　　
　　踝关节复合体损伤的机制和损伤部位是由受伤时足所处的位置和暴力方向决定的，通常伴有外踝骨折，同时伴有内踝前或后丘的骨折少见，罕见单纯损伤。
　　
　　根据踝关节骨折的AO 分型和Lauge-Hansen分型，旋后-外旋型（AO分型B型常见）损伤部位根据暴力大小顺序为下胫腓前韧带断裂-腓骨远端螺旋斜形骨折-下胫腓后韧带断裂或后踝骨折-内踝骨折或三角韧带断裂；
　　
　　旋前-外旋型（AO分型C型常见）损伤部位则顺序为内踝横行骨折或三角韧带断裂-下胫腓前韧带断裂-踝关节面以上腓骨短斜形骨折及骨间韧带撕裂-下胫腓后韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折；旋后-内收型（AO分型A型常见）损伤部位顺序为腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂-内踝垂直骨折；旋前-外展型损伤相对少见。
　　
　　综上，下胫腓联合和三角韧带损伤主要由旋转暴力所致，当没有内踝骨折时，AO分型B型骨折先有外踝骨折、下胫腓前后韧带损伤然后才是三角韧带损伤（不一定断裂）；而C型骨折先有三角韧带断裂然后才是下胫腓前后韧带、骨间韧带断裂和外踝骨折。
　　
　　鉴于下胫腓复合体中，骨间韧带最为强韧，而B型骨折一般未伤及骨间韧带，所以该型骨折一般不需要处理下胫腓联合，视情况处理三角韧带断裂即可，而C型骨折一般来说需要同时处理三角韧带和下胫腓联合损伤。
　　
　　4 踝关节复合体急性损伤的诊断
　　
　　以往下胫腓联合损伤的术前诊断主要依靠踝关节正、侧位和踝穴位X线片：①前后位或踝穴位片上胫骨远端关节面以近1 cm处下胫腓间隙≤6 mm；②前后位片胫腓骨重叠＞6 mm；③踝穴位片胫腓骨重叠＞1 mm等。
　　
　　现在认为多层螺旋CT的MPR横断位图像可清晰观察下胫腓联合间隙的宽度变化，能更准确地判断下胫腓联合是否损伤；也可以采用MR检查评估下胫腓联合损伤，准确率颇高，但因比较昂贵，大规模临床应用较为困难。
　　
　　近来，术中关节镜检对诊断下胫腓联合损伤的应用价值受到重视，术中通过关节镜可以直视下胫腓前后韧带的损伤情况并可以做修复，但美中不足是无法看到骨间韧带。三角韧带损伤的诊断方法包括X线、B超、MR、关节镜检查等。
　　
　　X线检查前后位及踝穴摄片，如果踝关节内侧间隙＞4 mm，要考虑三角韧带损伤的可能性，需要更进一步的检查来确认。外翻应力位摄片如距骨倾斜度在5°~10°，甚至更大则提示三角韧带损伤，但多因患者疼痛无法配合。
　　
　　B超检查具有廉价、快速等优势，但其检查效果与操作者的经验关系很大，具有不确定性。MR检查能够清晰地显示三角韧带深层和浅层的损伤情况，对于评估预后和决定手术方案具有重要意义，缺点是价格昂贵，大规模推广受到限制。
　　
　　关节镜检查近来受到重视，踝关节镜能够观察到三角韧带深层的损伤情况，利用探钩等辅助器械，可以探查韧带的松紧度和损伤程度等，同时能观察有无关节软骨损伤，对于决定是否需要切开修复三角韧带损伤具有重要意义。
　　
　　5 踝关节复合体急性损伤的手术适应证
　　
　　目前临床上广泛认同的固定下胫腓联合的手术适应证是：①内踝三角韧带损伤未修复，腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3 cm 以上；②未行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤；③陈旧性的下胫腓分离；④下胫腓联合复位不稳定。术中判断下胫腓联合的稳定性常采用Cotton 试验和应力外旋试验。
　　
　　Cotton 试验指在固定了内外踝骨折以后，固定胫骨远端，用尖钩轻轻向外牵拉腓骨并观察，如果活动超过3~4 mm 则提示有明显的下胫腓不稳定，需要固定。
　　
　　也可以于内外踝骨折固定后行踝关节应力外旋试验，若透视下踝穴位X线片胫腓间隙较前增宽＞3 mm，则认为不稳定需要固定下胫腓联合。
　　
　　对于三角韧带急性损伤的治疗原则目前仍存在争议，部分学者认为三角韧带尤其是深层的解剖特点导致其修复困难，且以往单纯固定骨折，不修复三角韧带也可获得较好的临床效果，主张不需修复三角韧带，除非有三角韧带嵌入导致踝关节内侧间隙导致复位困难才考虑切开探查。
　　
　　而也有很多学者认为，如三角韧带损伤，没有影响踝关节的稳定性时，可以考虑采取保守治疗，而当三角韧带尤其是深层完全断裂时，近来的体外的生物力学试验均证实其会明显影响踝关节的稳定性，如通过石膏或支具固定，期待其自身愈合，往往很难达到理想的效果，其一是张力不够，容易导致后期内侧不稳定；其二往往是瘢痕修复，韧带的力学强度和弹性较差；因此认为应手术修补三角韧带断裂，尤其是对于年轻患者、运动员以及对功能要求较高的患者。
　　
　　作者认为决定修复与否最重要的依据是踝关节的稳定性，如果合并单纯的外踝或外后踝AO分型B型骨折，没有明显下胫腓联合损伤的患者，内侧存在瘀斑、压痛，在骨折固定后，进行应力外旋试验，踝关节内侧间隙仍增宽在3~4 mm或者更宽者，则考虑内侧不稳定，需行切开修复。
　　
　　如果合并外踝或外后踝踝关节AO分型C型骨折，从其受伤机制考虑，此时三角韧带已先行断__裂，且一般伴随下胫腓复合体中骨间韧带的断裂，如骨折固定后，行应力外旋试验，踝关节内侧间隙仍增宽在3~4 mm或者更宽者，则考虑同时手术处理三角韧带和下胫腓联合。
　　
　　6 踝关节复合体急性损伤的治疗如果没有出现踝关节的不稳定，复合体急性损伤可以保守治疗，石膏或支具固定6~8 周后逐步下地负重。如出现了上文手术适应证所列情况，则需行手术治疗以恢复踝关节的稳定性。
　　
　　下胫腓联合固定物，一般采用l~2 枚直径为3.5~4.5 mm的皮质骨螺钉（一般来说，2 枚螺钉或1 枚较粗的螺钉能提供更高的稳定性）紧靠下胫腓联合的上方，平行于胫距关节面且从后向前倾斜25o~30o，固定3 层皮质（腓骨双侧、胫骨外侧皮质），螺钉顶端位于胫骨髓腔内，目的是踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动，不容易发生螺钉折断；螺钉也可以穿透4 层皮质，一是能提供更好的稳定性，二是如果发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。
　　
　　之所以采用皮质骨螺钉主要是维持下胫腓联合的正常位置，而不是对其加压从而使下胫腓联合变窄，致踝关节背伸受限。固定下胫腓联合时踝关节应处于背伸位，因为距骨体关节面略呈前宽后窄，这样可以避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。
　　
　　也有文献认为下胫腓固定时踝关节的位置并不影响功能。下胫腓联合固定物除了螺钉以外，还可以考虑胫腓钩。胫腓钩勾向腓骨后方，环部固定在胫骨前方并通过环部用松质骨螺钉固定。其优点是可以允许下胫腓联合正常的微动，不易折断。
　　
　　弊端是对下胫腓联合稳定性的维持不如螺钉。另外，还可以采用1~2枚4.0 mm或4.5 mm可吸收螺钉固定下胫腓，其优点是避免二次手术取出内固定物。在腓骨近端骨折合并下胫腓联合、三角韧带损伤时尤其适用。
　　
　　近来，高强度缝线固定下胫腓联合的临床应用渐趋广泛，文献报道其优点包括可以较早地恢复日常活动等，但其固定的可靠性尚存在争议。
　　
　　下胫腓联合内固定物取出时间：目前尚存在争议，大部分文献认为术后应常规取出下胫腓螺钉以免限制踝关节活动或导致螺钉断裂，但时间不宜太早，以防由于尚未愈合而致下胫腓联合再分离，术后8~12 周以后取出螺钉比较合适。
　　
　　取出前应限制踝关节的负重以免出现螺钉断裂。也有研究认为螺钉固定3 层皮质的情况下可以允许术后负重，且可以保留螺钉至取内外踝固定时一块取出，也未发现明显不良后果。如需修复三角韧带，则加行内侧切口，以内踝尖前下方2 cm处为中心行4~5 cm纵弧形切口。
　　
　　切开皮肤皮下，注意勿伤及内踝前缘的大隐静脉及伴行的隐神经。如果三角韧带损伤严重，此时即可见内踝关节囊完全撕裂，内踝骨性结构及其损伤的浅层和深层三角韧带清晰可见。
　　
　　如果损伤较轻，则需要进一步显露，横行切开胫后肌腱的浅层腱鞘，拉开胫后肌腱，即可以见到腱鞘的深层，即三角韧带的浅层，此时一般可以看见浅层的断裂，拉开浅层即可见到三角韧带深层，必要时可以用力外翻踝关节以便显露。
　　
　　显露韧带后，其断裂部位分为三类，其一为从内踝止点处断裂；其二为从中部断裂；其三为从距骨止点处断裂。第一类损伤于内踝止点处拧入2 枚可吸收或金属锚钉进行修复。从中间断裂的直接以1-0可吸收缝线缝合修复。
　　
　　从距骨止点处断裂者从止点处拧入2 枚可吸收或金属锚钉进行修复。一般来说，韧带的探查和锚钉、缝线的预置最好在外踝骨折固定前进行，因此时尚未复位，内踝间隙较宽，操作较方便，而缝线的拉紧打结应在外踝骨折固定后进行。
　　
　　在缝线打结时，应注意保持原有韧带长度略缩短即可，通过直视下观察以保持踝关节适合的内侧间隙，不可打得太紧以免韧带短缩太多而影响后期功能恢复。
　　
　　在完成三角韧带深层的修复后，再在透视下行应力外旋试验，如试验阴性则说明修复效果满意，如试验仍阳性，则检查缝合是否过松，是否需要重新处理，最后，以2-0 可吸收缝线缝合断裂的三角韧带浅层，逐层关闭切口。
　　
　　术后应用踝关节背伸90°位短腿支具固定患侧踝关节4 周，期间嘱患者主动伸屈足趾，每日100 次，主动伸屈踝关节，但不超过10°，每日10 次。
　　
　　4 周后每天主动活动踝关节角度增至30°，每日仍10 次。未行下胫腓固定者复查X线片示骨痂形成者，术后6 周可以拄拐部分负重，术后8周完全负重。