【临床思维】年轻男性咳嗽、咳痰伴喘息，抗感染治疗后竟无好转？

导语

年轻桑拿工人，突发咳嗽、咳痰伴喘息一周，考虑社区获得性肺炎进行抗感染治疗后竟无效！究竟患者身患何种疾病?

病历

男性，24岁，桑拿工。

主诉：咳嗽、咳痰伴喘息1周。

现病史：一周前无明显诱因出现咳嗽，且咳白色黏痰，痰中带血丝，无发热、盗汗等。外院胸片示双下肺肺炎伴双侧胸腔积液，进行抗感染治疗无效，且症状进行性加重并逐渐出现喘息，夜间不能平卧。

既往史：平素体健，否认哮喘、COPD、高血压、心肌病等病史

体格检查：

T：37.0℃，P：110次/分，R：24次/分，BP：140/90mmHg，神志清楚，气管居中，无三凹征，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，呼吸音减低。心界向左下扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

血常规：

WBC：10.9×10^9/L，N：70.7%， Hb：135g/L，Plt：433×10^9/L

生化：

ESR：38mm/h，CRP：1.90mg/dl

血气分析（吸氧5L/min）：

pH：7.48，PaCO2：34mmHg，PaO2：63mmHg，SaO2 :93.5%

心电图：窦性心动过速，V3-V6导联T波倒置。

胸片：双中下肺斑片状影，心影饱满。

胸部CT：双下肺叶及右肺中叶散在炎性病变，双侧胸腔积液、腹腔积液。

治疗

给予头孢曲松钠联合阿奇霉素抗感染治疗，用以覆盖社区获得性肺炎的常见致病菌及非典型致病菌。

治疗效果：患者症状较前加重

患者经头孢曲松钠联合阿奇霉素治疗三天后，症状较前加重，由鼻导管吸氧改为面罩吸氧5L/min，血氧饱和度91%，双肺啰音增多，复查胸片示病变较前明显扩大。

追问病史并完善辅助检查

患者平时有乏力、活动耐力下降情况。

血培养：血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检测均为阴性。

免疫系统检查：ANA、抗ENA、抗dsDNA、ANCA等均为阴性。

BNP：4100 pg/ml。

心脏损伤标记物：阴性。

痰标本检查：痰涂片阴性，痰培养可见少量阳性球菌。

胸水：

常规：淡黄色浑浊液体，黎氏试验（+），细胞总数8480 /mm^3，有核细胞740 /mm^3。

生化：LDH：621 U/L，ADA21 U/L。

细胞学：大量间皮细胞，未见癌细胞，抗酸染色阴性。

超声心动图：左房、左室扩大，室壁运动普遍减低，少量心包积液。

进一步查体及辅助检查

查体：患者甲状腺未增大，但可闻及双侧颈动脉血管杂音（关键）。

颈动脉超声：双侧颈总动脉壁增厚，毛糙，回声不均匀，最窄处管腔内径0.23cm，狭窄率70%。

锁骨下动脉超声：管壁多处局限性增厚，右锁骨下动脉起始部毛糙，回声不均匀。

腹部血管超声：左肾动脉内径变小（0.31cm），右肾动脉内径正常（0.41cm）。

双下肢血管超声：无异常。

结合此患者以上所有病史及辅助检查，提示大动脉炎可能性大，并已累及心血管系统。

治疗调整

1、加用泼尼松50mg qd 口服；

2、抗生素改为头孢呋辛；

3、加用呋塞米、螺内酯、卡维地洛、培哚普利口服。

治疗效果:患者病情缓解

一周后患者症状明显缓解……

总结

1、说明：大动脉炎（Takayasu’s arteritis）是主动脉及其主要分支的慢性进行性、非特异性炎症疾病。病变可累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、肾动脉、肺动脉，甚至冠状动脉等血管。

临床上如遇患者有以下症状时需警惕本病可能：

①患者单或双肢体出现缺血症状；

②患者近期出现高血压或不明原因低热，同时伴局部血管杂音；

③患者出现无脉或眼底病变。

2、归纳：本次患者发病可能存在肺部感染诱因。患者的症状和体征考虑是因为大动脉炎对大血管损害导致心衰而出现，而长期血压偏高导致了患者心脏扩大、收缩变差。

3、反思：临床医生应重视查体。在各种先进仪器不断涌现的今天，部分医生对查体的价值有所轻视，此病例恰恰就是由再次查体发现了线索，然后完善其他检查，才得以最后明确诊断。

作者：大江东去

编辑：曲奇

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