【指南】尿路感染治疗如何选择抗菌药？

导语

临床中制定尿路感染的治疗方案应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。抗菌治疗方案不仅包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程等，还需要综合考虑病原菌、感染部位、感染程度和患者的生理、病理情况。

品种选择

抗菌药物品种的选用应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性，即细菌药物敏感试验的结果而定。对临床诊断为尿路感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取合格尿标本、怀疑存在血流感染时应留取血标本，并送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏试验结果，并据此调整抗菌药物的治疗方案。

对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知病原菌药敏试验结果前，可根据患者的感染部位(上尿路还是下尿路)、发病情况、发病场所(医院感染还是社区感染)、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验性治疗。待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案。

此外，应根据不同药物的代谢动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。左氧氟沙星和β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均较高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染。

给药剂量

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗上尿路感染，尤其是严重感染时，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。同时，要根据患者肝肾功能情况调整给药剂量。

给药途径

对于下尿路感染的患者，应予口服药物治疗。选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：

1）不能口服或不能耐受口服给药的患者(如吞咽困难者)；

2）患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况(如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等)；

3）所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；

4）患者对治疗的依从性差。

对于上尿路感染，初始治疗多选用静脉用药，病情稳定后可酌情改为口服药物。

给药次数

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学/药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。

抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。

时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度，抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与药物浓度高于最低抑菌浓度(T>MIC)的时间相关，即感染部位游离药物浓度高于MIC时间越长，抗菌效果越好。

浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨基糖苷类，药物浓度越高抗菌效果越好，因此这类药物大多一日一次给药。

疗程

抗菌药物使用疗程因感染位置不同而异，对于急性单纯性下尿路感染，疗程基本少于7天。上尿路感染，如急性肾盂肾炎，疗程一般为2周。对于反复发作尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗。

编辑：淡然

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来源：尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）——尿路感染抗菌药物选择策略