重视急诊室的机械通气

早期、有效的机械通气，对于ARDS、重症哮喘、肺栓塞并发呼吸衰竭、心力衰竭并发低氧血症、脑干炎症性病变致脑疝形成，以及其他多种疾病并发的呼吸功能衰竭，常能发挥救命作用，为争取时间、赢得进一步治疗提供机会。早期通气对那些有需要的病人往往获益良多。

急性低氧血症，尤其动脉氧分压降至60mm Hg以下, 以及严重高碳酸血症，如不能迅速得到呼吸支持，患者可在数分钟至数小时内死亡，属威胁生命的临床急症。而一旦呼吸心跳停止，抢救存活出院的机会极少。因此，及时有效的机械通气相当重要。

当前，影响这一工作开展的主要因素仍然是急诊观念上的落后。

首先是对低氧血症的严重性与危害性认识不足。我国不少急诊医师缺乏专业系统的ICU训练，对低氧血症的严重性缺乏感性直观的认识，因此，临床处理上缺乏前瞻性和警惕性。更何况有些严重低氧血症病例一时缺乏呼吸窘迫、有的缺乏紫绀、甚至有的一时缺乏烦躁的表现，临床表现可以相当隐蔽。发现低氧血症的敏感方法是经皮氧饱和度（SaO2）监测。应当注意的是，当SaO2处于正常低限时，切不可简单地视之为“正常”而掉以轻心，而应密切跟踪，最好即查血气以明确氧合与通气状态。急诊室的危重病患者，应把SaO2监测列为常规。对低氧血症而言，不应仅仅看作是疾病发展的自然结果，还应看到：它也是病情加速恶化的重要因素。也正因为如此，才使我们能够发现：早期有效的机械通气，可以使ARDS的预后大大改观，后期治疗时间大大缩短，有些病例甚至只要上机三五天就可顺利脱机。

其次，对实施机械通气的方法缺乏全面认识。尤其是经常视清醒为插管禁忌，等到呼吸停止时才实施复苏，此时往往已错失良机、为时已晚。实际上，急诊室需要机械通气的患者，通过面罩无创通气或借助镇静联合肌松实施气管插管有创通气，可满足大部分患者需要。当然，如能借助纤维支气镜插管，则更快、更方便、也更安全，又能降低近距离操作带来感染的危险。纤维支气镜插管的最大益处是可减少围插管期心跳停止事件的发生，尤其是慢性病晚期心脏储备功能已很差者。插管途径以经鼻为佳，患者清醒后能较好耐受，也可保留经口进食，从而减少输液量。

少数患者经气管插管常规机械通气，仍无法纠正低氧血症或/和严重的高碳酸血症，则需行气管切开机械通气。也可考虑压力控制反比通气，有些病例仍可免于气管切开。压力控制反比通气尤其适用气道峰压高、肺顺应性差、需高浓度吸氧、运用高水平呼气末正压（PEEP）使平台压超过35cmH2O以上，且血气指标无改善者。对高浓度给氧的看法历来都有争论。从临床实践看，高浓度给氧不失为一临时性过度支持措施，但如持续时间过长，则难免丧失最后的救治机会。合理的方法是与肺开放策略相结合，使高浓度给氧的时间缩短。一旦肺开放实现，逐步降低吸氧浓度直至40%水平。值得一提的是，压力控制反比通气的早期可有血气的一过性恶化，往往需吸呼比达到4：1时才可见到血气指标的明显改善。而在4：1反比通气时，可有血液动力学的影响，需注意血压及呼气末CO2分压测定的变化，必要时给予补液及正性肌力药。

第三，呼吸机管理经验不足。实际上，常规通气模式适用于80%以上的患者，运用起来并无多大困难。急诊室呼吸机管理中，人机对抗不难识别，但人机不协调可能视而不见。人机不协调明显增加耗氧，使本已存在的高代谢状态雪上加霜。凡使用呼吸机后仍有明显呼吸肌过度活动且心率过快、呼吸过快者，应对患者肺内、肺外因素快速评估，如属人机不协调者尽快调整呼吸机参数或通气模式，必要时酌情使用镇静剂。机械通气波型监测可及时发现人机不协调，对呼吸机管理帮助极大。但呼吸机管理中至今尚无任何单一指标可替代综合评估，临床工作中重要的是能随时了解患者的病理生理状态，并对干预措施的利弊有清醒认识。

一旦患者SaO2稳定，即应进一步明确威胁生命的基础疾病诊断，以保证空间上急诊室——辅助科室——病房三点之间能连续平稳过渡，同时在诊治时间上，也能实现重大疾病零迟滞、少延误，实现可持续救治。可以使用可移动小型呼吸机，更多情况下，可以安全使用备有PEEP功能的简易呼吸器，同时途中连续心电和 SaO2监测。这看似是移动监护室的问题，实际上还是急诊室功能的自然延伸。

对于教学医院而言，机械通气的规范化最终还应实现呼吸机的联机功能。这样，呼吸机调节及患者的参数变化都能得以存储，便于随时查询、评估。既有利于临床、教学和科研，也有利于应对“举证倒置”的法律要求。

总之，要致力于把急诊室建成一个真正意义上的生命支持工作站，成为医院大门与病房之间的一道既实用、又美观的生命风景线。