AACE：亚临床甲减是否需要治疗？

Paul W. Ladenson，美国约翰霍普金斯大学医院内分泌科主任，肿瘤学教授、病理学教授及放射学教授。

亚临床甲减治疗观念的变迁

亚临床甲减的治疗应该以患者为中心，需要检测个体的甲状腺功能，并通过甲状腺功能检测结果了解其健康状况以及存在哪些可治疗的问题。每例患者都应该坚持以患者为中心。同时，我们还可以根据从人群中获取的经验来为治疗提供信息。一直困扰着内分泌学家的问题就是，检测结果显示轻度甲状腺功能异常究竟有何意义。随着时间的推移，我们对“是否值得识别亚临床甲减，以及治疗亚临床甲减能否改善患者健康结局”的信心减弱，我们对该问题的答案似乎不像20年前那样确定了。实际上，对一些症状表现非特异性的轻度高胆固醇血症老年患者，研究证据显示，这些患者可能并不适合行甲状腺激素治疗。另一方面，对部分血清TSH水平较低的亚临床甲状腺功能亢进患者，强力证据提示，这种轻度甲状腺功能异常对老年人而言是具有临床意义的。多项研究均显示，其会增加心房颤动风险，增加绝经后女性骨量减少风险。所以，我们对亚临床甲状腺功能减退症有了一些新了解但是尚无明确答案，对亚临床甲亢已经有越来越多的共识认可其治疗价值。

甲减非特异性症状的逆转

据我所知，到目前为止尚未有研究显示“在这些症状中，有些症状比其他症状更容易逆转”。我个人的经验是，这些症状中最不可能逆转的是超重（即使在安慰剂的基础上）。但是，新治疗的引入会给患者带来改善上述症状的希望，因此有些时候在非盲态情况下应用药物时就可能会对神经认识功能有轻微的影响，导致我们会发现患者的症状得到了轻微改善。

唯一有关神经认知方面的证据来自于Mary Samuels等有关工作记忆的研究。其结果发现，有些工作记忆的指标可能会出现非常轻微的改善，但是情绪等其他认知功能或总体SF-36测定的生活质量不太可能会改善。

TSH纳入常规体检的意义

国家级实验室中血清TSH测定的变异性并不是非常大。通常情况下，分析之间的变异系数<5%。但是，也有一些除分析因素外的其他因素会影响血清TSH的浓度。这些因素正常情况下以脉冲方式释放的，晚间时水平会增高。正如我们今天在会上讨论的那样， TSH增高的亚临床甲状腺功能减退可在不进行干预的情况下自发地反弹至正常甲状腺功能。如果临床医生已经为患者进行了甲状腺激素治疗，则他们可能认为这些变化是因为应用了甲状腺激素所致。但是，需要强调的是，血清TSH增高的患者中40%可在不进行任何治疗的情况下数月后TSH恢复正常。所以，我认为，对50~70岁的人群可将TSH筛查纳入至常规体检中，因为有研究提示这样做可轻度降低其发生缺血性心脏事件的风险。目前，还不太清楚在完全无症状的患者中进行血清TSH筛查对70岁以上患者而言是否有价值。

Jeffrey R. Garber，美国内分泌协会主席（2013-2014），哈佛先锋医疗协会内分泌主任，贝斯以色列女执事医院成员以及布莱根妇女医院内分泌科专家。

积极筛查亚临床甲状腺功能减退症

我对以患者为中心治疗亚临床甲状腺功能减退症完全赞同。实际上，从美国预防服务工作组关于甲状腺功能障碍（甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进）筛查并无益处的声明来看，它实际上忽略了每个医生每天所遇到的常见抱怨。我们认为，对伴有任何提示存在甲状腺功能障碍症状的人群（尤其是症状持续存在者），应该进行甲状腺功能障碍的筛查。进行治疗的决定并非必须是不变的，也可以在试验的基础进行决定。

甲状腺功能障碍漏诊的危害

毫无疑问，甲状腺功能障碍肯定会被漏诊。真正的问题是，这样会导致多少严重疾病被漏诊。可能漏诊的数量不是非常多，但问题是，我们不知道是否漏诊了进展为更严重疾病的患者。现在我们所面临的压力在于，究竟应在哪个阶段进行预防，从而防止更严重疾病的发生。目前我们尚无相关数据就此问题给出明确答案。但是，我们提倡根据患者家族史、自身免疫性疾病病史、甲状腺疾病病史、结构性异常以及是否应用影响甲状腺功能的药物等情况来更积极地发现这些需要预防的病例。

早期治疗亚临床甲状腺功能减退症并不如早期发现重要有一组特殊人群是需要进行治疗的，那就是怀孕的女性，这是因为妊娠期间的正常范围与正常人群有所不同。其次，有可以令人信服的证据显示，对存在甲状腺疾病、甲状腺查体显示抗体阳性的患者而言，也可以补充左旋甲状腺素。但是，这并不意味着这些人应用甲状腺激素后就一定会在短期内感觉到更好。这时候，医生与患者的关系就会变得紧张。对甲状腺功能减退症而言，尽早治疗并不一定都能对患者所有帮助。此外，尚无这方面的充分证据。我个人认为，对轻度甲状腺功能减退症而言，早期治疗并不如早期发现重要。

TSH常规筛查的优缺点

我赞成筛查，但是，60%的人群可能会伴有可解释为“甲状腺相关症状”的表现。甲状腺功能减退症的筛查还是应该以症状为基础来进行。

由于合理的正常变异和连续性正常高值的存在，对某些在这一范围的人而言，TSH筛查结果处于边缘异常范围的意义可能很小。但这将会导致过度治疗。从接受甲状腺激素治疗的患者数据来看，有≥20%的患者存在过度治疗现象。从长远来看，如果不对TSH进行监测与管理，过度治疗则容易对心脏、骨骼及大脑（即情绪状态）产生不良影响。

甲状腺癌诊断的生物标志物进展

该领域尚处于早期阶段，目前尚未非常确切的数据。患者需要对甲状腺癌诊断生物标志物的有效性及不足进行了解，医生则只是需要在认为其能够改变疾病管理时应用它们就可以了。如果患者决定不进行手术治疗，则不需要应用它们。如果患者无论如何都想要进行手术治疗，则需要应用它们。当然，也有例外情况。在想要了解疾病的严重程度时，某些生物标志物则可能是有用的。