为了挽救生命 医生有特权

日前，上海市一对老人在公园遛弯时，老太太突发卒中倒地被送往长海医院。老太太急需安装心脏起搏器，可老伯却已急着回家通知儿女，医生找不到家属签字。在情况紧急下，两位年轻医生在两张同意书上签了字，并多写了一行字：“家属找不到，如果有什么事，就由我俩承担!”

事情的结局是圆满的。手术一切顺利，患者儿女们赶到医院时，老太太已经转危为安，患者家属为此专门给医院和医生写了表扬信。但消息传出后，对此的争论却接踵而至。不少人认为，医生的风险太大了，如果病属挑理儿咋办?病人抢救不活谁来担责?其实，针对上述情况法律法规和行业均有相关的明确说法。本期编辑部邀请专家对此进行解读，期望能给社会公众，尤其是医患双方一些启示。

签字主体的三种情形

患者本人签字 一般来说，只要成年患者意识清醒，就应当向其本人告知，并由其本人签署《知情同意书》。《侵权责任法》第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。

患者近亲属签字 一种是在患者意识不清的情况下，可以向患者近亲属告知，并由近亲属签署《知情同意书》。另一种是在患者病情特殊，暂时不宜向患者告知的情况下，实施保护性治疗措施。《侵权责任法》第55条规定，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医疗机构负责人或者授权的负责人批准 当患者生命垂危且不能表达意见，同时近亲属不明或者无联系方式的;或有联系方式但联系不到近亲属的;或近亲属拒绝发表意见的;或近亲属的意见明显不利于患者利益的。

《侵权责任法》第56条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

某些场合可视为默示同意

美国学者将对急危情形下的医师强行实施干预性医治解读为医师行善的范畴，认为在急危病症中，无论患者或其近亲属是否作出同意，医师都可以对患者进行挽救生命的治疗。急诊中允许医师在没有得到患者表示出来的同意时进行治疗，是法律上假定的“默示同意”。

所谓默示同意，是指即便不存在事实上的或明示的同意，在某些特殊场合下(例如紧急抢救)，可以推定当事人同意接受某些(在其他场合是侵权的)行为。在这些场合下，法律认为当事人的同意是默示存在的。因为这些行为给当事人带来的利益(如救护生命或保全肢体)比给他造成的损失(如破坏身体的完整)更加重要。在这种情况下，“同意”的确不存在，无论是事实上的还是明示的同意均不存在，默示同意只是法律上的假设。“默示同意”理论也被视为是为了公众的利益，使医师对生命处于危险状态的患者提供抢救治疗，而不必害怕触犯法律。直至患者的状态稳定下来之前，都被视为有默示同意。

我国台湾地区《医疗法》第46条规定，医院实施手术时，应取得患者或其配偶、家属或关系人的同意，签具手术同意书;在签具之前医师应向其本人或配偶家属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险，在其同意后，才可实施手术。但如情况紧急不在此限。

《中国医师道德准则》第23条规定：面对失去意识的急危患者，应寻求法定代理人的同意，在无法联系患者法定代理人时，医师可默认为患者同意，报经医疗机构管理者或授权负责人同意后施救。对自杀患者，也应挽救其生命。

不可不知：医师治疗特权

上述默示同意的概念，其实属于广义的医师治疗特权范畴。除此之外，还有狭义的医师治疗特权。笔者将后者限定于急危病症抢救中的情况，《侵权责任法》第56条所界定的四种情况实际上就是急危病症抢救中的医师治疗特权问题。

患者意识不清，又无家属或者关系人在场 医师治疗特权制度在我国最早见于《医疗机构管理条例》中。该条例规定，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

患者意识不清，家属不作出明确的意思表示 患者家属的知情同意权在某些特定的情况下可以认定为弃权。例如当患者意识不清，患者家属因对治疗知之甚少而犹豫不决，或决定不必由自己作判断或受伤很重不能作出判断或语言障碍(不能通过翻译克服)时，在美国的一些判例中，法官会认为患者家属放弃了知情同意权。放弃知情同意权，前提是患者及其家属必须知道他的知情同意权，他须知道医师有告知的义务，知道自己有作出同意或拒绝的决定权。

患者意识不清，家属作出不利于患者的意思表示 根据《中华人民共和国民法通则》的规定，亲权人和监护人的利己行为属于代理权限之范畴，如果实施不利于行为能力欠缺人却有利于自己的行为，应属于无效。比如急诊室一名服毒自杀的少女，如果不立即清洗胃就会死亡，但其母亲由于生气女儿第三次轻生，遂赌气不签署洗胃术的知情同意书。这时，医院应按照有利于患者的原则采取抢救措施。

患者和家属的意思表示明显冲突或不一致，而按照患者意思表示明显不利于对患者抢救 在一般情况下，患者的意思表示和家属的意思表示发生冲突或不一致的情况下，医生往往会按照患者的意思表示实施医疗行为。但是，如果是在紧急病症的情况下，医生应当秉承对患者生命安全最佳利益负责的职业责任感，作出有利于患者的临床决策，拒绝接受明显不利于对患者抢救的主张和要求。在此种情况下，建议医生应该立即向医院相关负责人报告。

笔者认为，为实现医师职业对患者应尽的义务和对患者根本权益负责的目的，包括媒体、行业管理部门在内的相关各方，有义务将默示同意、医生特权、特殊治疗知情同意以及《侵权责任法》等相关法律常识，向全社会，特别是向医患双方持续地广而告之。