急性肾损伤替代治疗何时停机？

住院患者急性肾损伤（AKI）发生率高，成年人为21.6%，儿童为33. 7%，成年AKI患者病死率更是高达23.9%。
　　
　　由于存在血流动力学稳定及溶质容量管理等方面的优越性，连续性肾脏替代治疗（CRRT）是治疗重症AKI的主要肾脏替代治疗方式。CRRT在治疗重症AKI、多器官功能不全、全身炎症反应综合征等临床工作中得到越来越多的关注和应用。已有相关研究讨论CRRT的开始时机、模式选择、处方剂量等。
　　
　　CRRT的停机时机尚缺乏足够的研究。
　　
　　CRRT停机需慎重，过早停机常致治疗不充分，易导致不良预后结局。但过度的肾脏替代治疗（RRT）不仅增加医疗费用，还增加其出血、感染等并发症的发生风险。2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）推荐的指南指出AKI患者CRRT的停机时机缺乏关注，其对停机的界定也非常模糊。
　　
　　目前临床上主要根据患者尿量、血肌酐以及体内稳态平衡综合判断。患者尿量本身并不总是与肾脏清除溶质的能力正相关，如非少尿型AKI，且尿量受补液及利尿 剂使用影响，并不能完全反映肾功能。由于肌酐在CRRT治疗过程中被清除，其水平用于直接评价肾功能恢复情况亦有待考证。
　　
　　近期研究建议把AKI生物标志物水平作为停机时机判断标准之一。现就AKI患者的尿量、肌酐、生物标志物等方面对CRRT停机时机选择做一概述。
　　
　　一、尿量
　　
　　生理状态下，尿量总体反映肾小球的滤过率及肾小管重吸收、浓缩与稀释功能。正常成年人每天尿量1500-2000mL，每天尿量低于400mL称为少尿。
　　
　　尽管很多因素对尿量产生影响，在临床上尿量仍是评价肾功能恢复及预测停机的一个重要指标。Uchino等最近的一个多中心大样本研究指出尿量是预测停机时机的最佳指标，其研究数据显示，成功停机组停机前一天的尿量多于重复上机组（1500mL比180mL）。
　　
　　另一项回顾性研究也表明，CRRT成功停机组与重复上机组相比，停机当天的尿量更多，且序贯性器官功能衰竭评分( SOFA)是重复上机的独立预测因子，表明尿量及SOFA值是成功停机的重要因素。CRRT原则上是连续不断的过程，但实施过程中难免会有中断，如常规更换一次性材料及因凝血而堵塞的滤器管路等。
　　
　　二、肌酐
　　
　　1．尿肌酐清除率：肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过进入尿中，在肾小管内很少吸收。尿肌酐清除率作为评价肾功能指标，能有效反映GFR。
　　
　　2h尿肌酐清除率通过测2h尿量、尿肌酐及血肌酐水平计算得到，在实际操作中较易获得，且短时间内不易受肾功能下降的影响。
　　
　　24h尿肌酐清除率通过测24 h尿量、尿肌酐及血肌酐水平获得，指在AKI患者非少尿期清除肌酐的效率，在CFR稳定的情况下能准确反映肾脏清除肌酐等溶质的能力。临床上常用24 h尿肌酐清除率评估肾小球滤过功能，但要求患者肾功能在24 h内相对稳定，其应用有相当的限制性。
　　
　　2．血肌酐：临床上血肌酐通常作为评价肾小球滤过功能的指标。
　　
　　在CRRT中血肌酐可被有效清除，患者血肌酐的水平受到肾功能及CRRT清除两方面的影响。但Uchino等的多中心研究表明，血肌酐在预测停机的AUCROC为0. 635，说明其准确性尚可，是仅次于尿量的预测CRRT停机的指标。Cruz等的研究提出，患者尿量及血肌酐恢复到基线水平是CRRT的停机时机。
　　
　　三、其他生物标志物
　　
　　AKI的生物标志物包括血液及尿液中的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白( NGAL)、胱抑素C及尿液中的肾损伤分子-1（KIM-1）、IL-18等，其相对分子质量较大（如NCAL与胱抑素C相对分子质量分别为25000与13000），不易在CRRT中清除，可较为准确地反映接受CRRT治疗的AKI患者的肾功能水平。
　　
　　近年来的研究指出，评价肾功能损伤时，NGAL、胱抑素C等生物标志物较血肌酐敏感性更高。
　　
　　1．NGAL：NGAL经肾小球滤过，通过近曲小管彻底清除。血清NGAL是预测接受CRRT的患者早期肾功恢复的敏感指标。
　　
　　尿NGAL升高主要由肾小管功能受损引起。在出现AKI后，尿液中可很快检测到NGAL。
　　
　　需要注意的是，在心脑血管疾病及呼吸系统疾病患者体内也可检测到NGAL水平的升高，提示NCAL特异性有所欠缺。临床上尚未普遍采用尿NGAL作为停机指标，尿NCAL与肾功能的关系还需要大样本前瞻性研究来进一步论证。
　　
　　2．胱抑素C：胱抑素C由机体有核细胞产生，是恒定的内源标志物。
　　
　　循环中的胱抑素C经肾小球滤过而被清除，在近曲小管重吸收后被完全代谢分解，不返回血液。血中浓度不受任何外来因素（如性别、年龄、饮食等）影响，是反映GFR变化的理想同源性标志物。
　　
　　胱抑素C是中相对分子质量分子，在CRRT中被部分清除，一般不超过30010。尿液中胱抑素C含量由CFR决定。在接受顺铂静脉注射的动物模型中，尿胱抑素C能敏感地检测AKI的发生。
　　
　　CRRT的停机时机的判断尤为重要，恰当的停机不仅有利于患者肾功能的早期恢复，还有助于减少不必要的医疗风险、治疗费用及住院时间。尿量是目前判断CRRT停机较好的指标，但在停机时应尽量避免利尿剂及CRRT的超滤带来的影响。由于肌酐本身可被CRRT所清除，肌酐的水平并不能准确反映肾脏本身对溶质的清除能力。
　　
　　笔者认为，相对分子质量较大的AKI生物标志物（如NGAL），由于不易被CRRT清除，其浓度（血清或尿液）的变化可准确反映CRRT治疗过程中患者的肾脏本身清除溶质的能力，可作为今后CRRT停机的预测指标。而尿量联合生物标志物对CRRT停机的判断应具有更高的准确性，在今后的研究中值得期待。
　　
　　本文摘自《中华内科杂志》2015年3月第54卷第3期。