出血性疾病的纤维蛋白原补充治疗

纤维蛋白原是止血及血块形成中至关重要的蛋白。然而在各个输注指南中，对出血患者体内纤维蛋白原应保持在何种水平，均有较大差异。
　　日益增多的研究支持在获得性凝血障碍患者中应用纤维蛋白原进行替代治疗，其包括冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物，依据不同机构的可获得性及授权状况，不同的临床实践中应用有所不同。
　　纤维蛋白原浓缩物治疗已经在动物模型及临床试验中进行研究，并且均支持其在出血性患者中的重要作用。在心脏手术、产后出血及创伤等临床状况下，进行即时检测对于纤维蛋白原的替代治疗具有重要指导作用。纤维蛋白原治疗是凝血障碍性出血患者治疗的重要策略之一。
　　美国斯坦福大学 Levy 教授对出血性疾病中如何补充纤维蛋白原进行综述，结果于 2015 年 2 月 26 日在线发表在 Blood 杂志上。
　　引言
　　纤维蛋白原是血块形成中的一种重要蛋白，为血凝块收缩提供必要的基体和网状网格。对出血患者，尤其是手术期间的出血患者，维持稳定的纤维蛋白原水平是一项重要的治疗措施。前期研究发现，补充纤维蛋白原能够恢复血块收缩力量。
　　妊娠期体内纤维蛋白原水平升高，研究发现补充纤维蛋白原能够有效治疗产后出血。此外众多已发表或正在进行的研究，均支持在获得性凝血病中补充纤维蛋白原。尽管作为一种治疗手段，对于纤维蛋白原的补充应达到何种精确的水平，目前仍不是很明确。
　　纤维蛋白原及相关蛋白在血块形成中的作用
　　病例：一位 62 岁、体重 110 公斤男性患者，需行保留主动脉瓣的主动脉根部替换术，术前治疗包括抑制素及β受体阻滞剂。术中共应用了 52000U 肝素并随后应用 250 mg 鱼精蛋白进行中和。患者经验性输注 4U 血浆及 2U 血小板。
　　在重症监护室（ICU）内，患者血流动力学稳定但伴有出血，出血量约为 150ml/h.到 ICU 时凝血检测为：活化凝血时间 120s、血小板计数 115×109/L、国际标准化比值（INR）为 1.3、部分凝血活酶时间为 37s、纤维蛋白原为 1.2g/L.
　　问题：出血患者应如何治疗？
　　纤维蛋白原为肝脏合成、大小为 350kD 的血浆糖蛋白，其是凝血酶原、纤溶酶及活化的 FXIII 的底物，体内半衰期为 3-5 天。组织损伤后，凝血酶将其裂解为可溶性纤维蛋白单体，其建立一种能够摄入红细胞进而形成血凝块的网状结构。
　　纤维蛋白聚合物通过 FXIIIa 进行交联，进而提高凝块的牢固程度并防止纤维蛋白溶解。纤维蛋白原同样可以与血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体结合，以促进血小板聚集，进一步促进交联和血块的稳定性。因此，纤维蛋白原是血凝块形成、扩大及稳固的重要成分及底物。
　　纤维蛋白原作为血浆中浓度最高的凝血因子，在大量失血及出血后，由于容量补充导致的血液稀释、血凝块形成所致的纤维蛋白原消耗或弥漫性血管内凝血等原因，常会出现低纤维蛋白原血症。因此对于出血的患者，补充纤维蛋白原以维持正常的血浆水平是保证正常血凝块形成的重要组成部分。
　　由于其它的凝血因子水平同样减低，使得手术、创伤以及体外循环等大出血患者出现复杂的凝血性疾病。由于稀释或消耗导致的 FXIII 缺乏，同样可导致围手术期出血，凝血弹性描记法显示 FXIII 能够显着影响血凝块的牢固程度。
　　因此，对于凝血病患者出血的治疗应为多种措施，不仅需补充纤维蛋白原，同样需强调相关的凝血异常，包括抗纤溶治疗及补充其它的凝血因子。
　　纤维蛋白原补充的目标水平
　　问题：对于手术及术后患者，应将纤维蛋白原增加至何种目标水平？
　　正常纤维蛋白原水平在 2-4.5g/L 之间，在妊娠等特殊情况下，其水平有所增加。研究报道，在心脏手术、围产期及创伤等临床状况下，低纤维蛋白原血症是出血的高危因素。纤维蛋白原需达到何种水平取决于多种因素及临床状况，已有临床研究在探索如何更好的确定纤维蛋白原的目标水平。
　　因为许多先天性纤维蛋白原缺乏症患者并不会出血，因此多数临床医生在活动性出血时并不行纤维蛋白原水平监测，或认为需治疗的阈值水平为 1g/L.此外，只有在纤维蛋白原<1g/L 时，凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间等凝血指标才会受影响。
　　之前的指南推荐创伤及术后的纤维蛋白原目标水平为 1g/L,目前的研究及指南共识建议，在心血管手术、创伤及其它临床状态下，应达到更高的目标水平。
　　即时应用血凝块强度粘弹性测量的凝血检测，取决于纤维蛋白原的浓度。在体外，达到最佳血块形成的纤维蛋白原阈值是 2g/L.研究表明，手术患者纤维蛋白原的补充需达到更高水平，
　　2013 年后的欧洲创伤指南推荐在纤维蛋白原水平<1.5-2g/L,应补充纤维蛋白原。在妊娠等其它临床状况下，需考虑到不同的治疗阈值，对于围产期患者，纤维蛋白原水平应达到 5-6g/L,若<2g/L,则预示着高的产后出血风险。
　　检测纤维蛋白原水平
　　对于手术期出血患者，测量纤维蛋白原水平的方式有哪些？
　　多种测定血浆纤维蛋白原水平的方法为功能性测定，其通过分光光度或粘弹性凝块检测来确定血凝块形成。Clauss 分析法通过向含枸橼酸的血浆中调加凝血酶，通过光谱分析法记录血块形成时间。
　　血栓弹力图描记仪已日益作为手术及创伤期的即时监测设备，其通过血小板活化抑制剂来确定功能性纤维蛋白原水平。
　　Clauss 分析法检测的纤维蛋白原浓度会因直接凝血酶抑制剂影响而出现假性减低，而会因淀粉溶液而假性升高，因此光度及浊度分析方法较机械性检测方法更易受到影响。
　　纤维蛋白原的补充
　　在出血患者中，哪些血液制品可用于补充纤维蛋白原？
　　在多数欧洲国家，主要使用冻干的纤维蛋白原浓缩物；在北美、英国及其它一些欧洲国家，主要应用血浆及冷沉淀。
　　血浆
　　目前在外伤及手术患者中广泛输注血浆，然而最新的系统综述表明，除外伤以外，在多数临床适应症中，其并不能使患者获益。一些研究报告还显示，其还可能增加输注相关的致病率。
　　目前有多种血浆制品，包括单供者新鲜冰冻血浆（FFP）、24 小时内收集冻融的血浆、5 天内冻融的血浆。然而，这些均非补充纤维蛋白原的理想来源，因为纤维蛋白原的浓度可能波动在 1-3g/L 之间。
　　通过输注血浆来补充纤维蛋白原同样需要较大的体积，其可能有益于外伤诱发的凝血病患者，因为这类患者的出血需要容量补充。12.2ml/kg 的剂量能够提高 0.4g/L 的血浆纤维蛋白原的水平，33.5 mL/kg 的剂量能够提高 1g/L 的纤维蛋白原的水平。
　　尽管有这些数据资料，临床医生仍然应用血浆作为补充纤维蛋白原的治疗方式。最近一项针对创伤及手术中，需要输注补充纤维蛋白原的患者，将血浆与纤维蛋白原浓缩物的治疗进行比较，研究共纳入了 70 个输注血浆及 21 个输注纤维蛋白原浓缩物的观察性研究。
　　输注血浆有效或从中获益的异质性较明显，其中 28% 的研究提示患者从中获益，22% 的研究显示其不利于患者预后。结果表明在约 50% 的针对大出血及外伤患者的研究中，输注血浆能够降低患者死亡率；在手术及非大出血患者的研究中，20% 患者的死亡率能够明显增加。
　　输注纤维蛋白原浓缩物仅纳入了 5 个应用纤维蛋白原浓缩物同安慰剂比较的研究，70% 的患者的预后得以改善。
　　总的来讲，输注相关的循环超负荷及不能有效的提高纤维蛋白原水平等 2 个危险因素已阻碍血浆成为一种有效的治疗手段，纤维蛋白原浓缩物及冷沉淀在补充纤维蛋白原方面较其更加有效。
　　冷沉淀
　　在冻干凝血因子浓缩物出现之前，冷沉淀首先应用血友病 A 患者的治疗。冷沉淀的获取主要是通过对 FFP 在 1-6℃的情况下进行融解，然后进行离心，沉淀的血浆蛋白进行重悬及再冷冻。冷沉淀包含纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF）及人凝血因子Ⅷ（FⅧ），其是一种重要的纤维蛋白原来源。
　　一个单位（U）的冷沉淀含有 200-250mg 的纤维蛋白原。尽管每个单位冷沉淀中纤维蛋白原的浓度有所不同，对于成人，8-10U 的冷沉淀是一个标准的治疗剂量。冷沉淀除补充纤维蛋白原外，还可用于缺乏 vWF 及 FⅧ患者的治疗。
　　由于冷沉淀是一种未经抗病毒处理的、多个供者来源的血液制品，因此在一些国家基于安全考虑，患者并不能获得。然而，几乎所有的国家均无冷沉淀的替代物。冷沉淀必须以血型相容的原则进行储存，并且在输注之前需时间来溶解及集中。
　　因此尽管冷沉淀应用广泛，但研究及指南均严格限制其应用。若可以获得纤维蛋白原浓缩物，指南建议不予输注血浆来控制低纤维蛋白原水平相关的出血。
　　纤维蛋白原浓缩物
　　商品化的纤维蛋白原浓缩物是从多个供者中获取的消毒及冻干的血液制品，其经过纯化，病毒灭活及去除过程，不需要交叉配型。
　　目前已有 4 种纤维蛋白原浓缩物获得批准，Haemocomplettan 是唯一可在全球获得的纤维蛋白原浓缩物，并且有一些国家批准其用于因低纤维蛋白原血症引起的急性出血。
　　纤维蛋白原剂量
　　对于出血患者，应给以何种给药策略及检测方法？
　　纤维蛋白原的给药剂量可基于出血程度及最初的纤维蛋白原浓度。对于可疑因低纤维蛋白原浓度及功能而导致的出血患者，因起始补充 1-2g.然而，给药剂量应取决于出血状况、实验室检查及即时监测结果。
　　在外伤及手术患者中，越来越多应用血栓弹力计 / 血栓弹力图（ROTEM/TEG），用于靶向补充凝血因子。在临床试验中，通过 ROTEM 仪器进行的 FIBTEM 试验已广泛运用于确定纤维蛋白原的水平及计算治疗所需剂量。
　　最大振幅，其是最大血凝块硬度（MCF）的等效参数，其能够在 TEG 仪器上通过功能性纤维蛋白原分析进行检测。纤维蛋白原所需剂量的计算方法是，纤维蛋白原浓缩剂量（g）=（目标 MCF 值-实际 MCF 值）×（公斤体重 /70）×0.5.
　　依据正常的纤维蛋白原水平的不同，正常 MCF 值在 9-25mm 之间，在主动脉手术患者中，目标 MCF 值为 22mm.在 Weber 算法中，若 EXTEM A10 及 FIBTEM A10 分别低于 40mm 及 8mm 时，纤维蛋白原的剂量推荐为 25mg/kg;EXTEM A10<40mm 及 FIBTEM A10<6mm 时，推荐剂量应增加至 50mg/kg.
　　补充纤维蛋白原具有诱发血栓栓塞事件风险。应用过多纤维蛋白原，尤其具有高的凝血酶产生时，具有提高系统性微血管血栓的风险。然而一项事后针对补充纤维蛋白原浓缩物的随机临床试验的研究报道，纤维蛋白原补充并不与止血参数的改变显着相关。
　　一项针对猪的模型中，在应用纤维蛋白原达到 600mg/kg 时，并没有高凝状态及血栓形成的研究报道。
　　评价纤维蛋白原治疗作用的临床研究
　　哪些数据资料支持在手术、外伤及术后患者中应用纤维蛋白原补充治疗？
　　外伤
　　外伤患者在入院时纤维蛋白原水平减低常提示预后欠佳。补充纤维蛋白原，尤其是应用浓缩物进行补充，已日益成为外伤诱发的凝血病的止血治疗措施。
　　然而低血容量患者最初需通过大量输注血浆以恢复血容量。其它的治疗包括测定纤维蛋白原水平、补充特定量的纤维蛋白原、抗纤溶治疗及手术治疗等。
　　纤维蛋白原及其它因子的浓缩物，已被广泛研究并报道应用于手术及创伤中，作为一种治疗出血的处理方案。在一项针对 131 例患者的回顾性报告结果显示，应用纤维蛋白原浓缩物及凝血酶原复合物进行目标引导的凝血处理较创伤严重度评分能够更好的改善生存率。
　　另一项回顾性分析发现，601 例接受 FFP 而非浓缩物治疗的患者，其较 60 例接受纤维蛋白原浓缩物及凝血酶原复合物治疗的外伤患者，具有更大的红细胞及血小板浓缩物输注需求。
　　一项针对 144 例具有大的钝性外伤患者的前瞻性研究，同样报道接受凝血因子浓缩物的患者与输注 FFP 患者相比，前者具有纠正凝血病及减少红细胞及血小板输注，并且更少的患者发展为多器官衰竭。然而另一项针对 294 例外伤患者的回顾性分析发现，输注纤维蛋白原浓缩物并未降低总死亡率。
　　目前欧洲指南对于处理因外伤出血、纤维蛋白原水平在 1.5-2g/L 的患者，建议首先补充纤维蛋白原浓缩物 3-4g,并通过实验室检测结果来指导之后的应用剂量。目前有多个正在进行的试验，用于指导外伤患者纤维蛋白原浓缩物的补充方案。此外，我们同样需考虑其它多种治疗途径，包括使用抗纤溶药物等。
　　心血管手术
　　因为合并有心肺旁路、组织损伤及稀释性改变等多种凝血缺陷，心血管手术患者常合并有出血。影响这类患者出血的因素有很多，包括再手术、手术程序、心肺旁路时间、肾功能不全及其它相关因素。
　　此外，心脏手术患者具有与弥漫性血管内凝血（DIC）相一致的止血改变，如 D- 二聚体增加、纤维蛋白原减低、PT 及 APTT 延长、血小板减低及低抗凝血酶水平等。
　　研究报道，对于冠状动脉旁路移植术，术前纤维蛋白原水平是术后出血及需要出血的独立预测因素。术前纤维蛋白原水平低于 3g/L 时，术中失血量明显增加并且术后需要输血。
　　一项针对 1956 例接受心脏手术患者的前瞻性、观察性研究发现，纤维蛋白原较低患者的广泛出血明显增加。研究建议输注异基因血液制品以补充纤维蛋白原，从而减少出血。
　　一项针对 61 例体外循环后出血患者的研究发现，与安慰剂相比，对于一半的患者，术前输注纤维蛋白原浓缩物能够避免术后输血。其它前瞻性及回顾性的心脏手术研究均表明，纤维蛋白原浓缩物能够减少术后出血及异基因血液制品输注。
　　产科出血
　　产后出血（PPH）是妇女死亡的重要原因之一并且已成为临床试验的研究焦点。严重、持续性 PPH 的定义为：采用缩宫素及子宫按摩等止血措施后，产后 24h 的活动性出血量仍大于 1000ml.
　　多个研究报道表明，纤维蛋白原是 PPH 及严重 PPH 的重要预测因子，低纤维蛋白原水平与 PPH 进展有关。低纤维蛋白原水平及 FIBTEM 值，意味着更长时间的出血、需要侵袭性操作、更长时间的输血依赖及需更早的输血。
　　一项 128 例需要输注前列腺素以促进子宫收缩的 PPH 患者，其中 50 例为严重 PPH,其具有更低的纤维蛋白原水平及更长的 PT.纤维蛋白原是唯一与严重 PPH 相关联的实验室参数，纤维蛋白原每减低 1g/L,其风险性增加 2.63 倍。纤维蛋白原>4g/L 的阴性预测值为 79%,纤维蛋白原≤2g/L 的阳性预测值为 100%.
　　一项纳入严重 PPH、非严重 PPH 及无症状对照组等 3 组女性患者的病例对照研究显示，纤维蛋白原<2g/L 是严重 PPH 风险性增加的独立相关因素。另一项报告显示，纤维蛋白原<2g/L 预测严重 PPH 的特异性达 99%.
　　进一步研究发现，对于低纤维蛋白原血症的 PPH 患者，纤维蛋白原浓缩物治疗具有重要作用。纤维蛋白原<2g/L 的患者常具有严重的出血，在这种情况下，可以与纤维蛋白原浓缩物进行快速治疗而无需血型匹配。
　　已有研究在探讨，早期应用纤维蛋白原浓缩物进行治疗是否可以减少 PPH 患者的血液输注。初步研究发现，其可以减少异基因血液制品的输注。
　　整形外科手术
　　整形外科手术常合并有血液丢失、稀释性凝血病及纤维蛋白聚合作用受损。一项针对 66 例患者的前瞻性研究发现，补充纤维蛋白原浓缩物可能保持凝块的牢固性。另一项针对接受颅骨连接修补手术的儿童患者研究显示，反复补充纤维蛋白原浓缩物能够在不予输血的情况下达到止血作用。
　　总结
　　纤维蛋白原是预防及治疗出血中的一种重要的止血蛋白，纤维蛋白原水平最好通过冷沉淀及商品化的纤维蛋白原浓缩物进行补充。日益增多的研究在探讨，应用纤维蛋白原做为获得性凝血病的治疗靶点。
　　治疗出血患者应该采用多种方式，包括补充其它的凝血蛋白、抗纤溶药物、红细胞及血小板等血液制品输注。对于凝血障碍性出血，纤维蛋白原浓缩物是一种重要的治疗选择，其可以减少异基因血液制品输注。未来仍需要多中心研究确定，不同的临床情况下纤维蛋白原治疗的最佳剂量及靶向阈值。