无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断与指南

临床上约15%的患者在行腹部磁共振（MRI）检查时会发现胰腺囊肿，而其中仅小部分有早期浸润癌或高级别不典型增生或存在此类风险者，才真正需要引起临床医生的重视。《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志4月刊发表了美国胃肠病学会（AGA）的《无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断与管理指南》，旨在为临床消化科医生提供针对此类患者诸如影像学检查最优选择及频率、超声内镜（EUS）引导下侵入性检查及手术的适应证、术后随访的患者选择、随访期持续时间和患者停止筛查的时机等方面的规范化建议。
　　指南建议
　　筛查相关问题
　　在开始进行任何胰腺囊肿筛查项目之前，患者首先要明确相关的风险和获益。
　　胰腺囊肿直径<3cm、内无实性成分或胰管无扩张者，1年内行MRI筛查，若囊肿大小或性质无改变，则此后每2年进行筛查，共5年（有条件推荐，极低水平证据）。
　　胰腺囊肿存在至少2个高危征象者，如直径≥3cm、主胰管扩张或存在实性成分，应进行EUS引导下的细针抽吸（EUS-FNA）检查（有条件推荐，极低水平证据）。
　　若患者无相关EUS-FNA检查阳性结果，应于1年后行MRI筛查，此后每年进行筛查以确保可监测癌变风险的变化（有条件推荐，极低水平证据）。
　　若囊肿性质出现明显变化，包括出现实性成分、胰管增粗和/或囊肿直径≥3cm,应行EUS-FNA检查（有条件推荐，极低水平证据）。
　　何时可以停止胰腺囊肿筛查？
　　若5年后患者的胰腺囊肿性质无明显改变，或患者不再具有手术指征，则不建议继续筛查（有条件推荐，极低水平证据）。
　　何时行手术治疗？
　　囊肿中存在实性成分及胰管扩张和（或）EUS和FNA检查有相关特征的患者，应接受手术以降低癌症相关死亡风险（有条件推荐，极低水平证据）。
　　若患者考虑行胰腺囊肿手术，应转入胰腺外科治疗经验丰富的医疗中心（强烈推荐，极低水平证据）。
　　术后筛查
　　对于存在浸润癌或不典型增生的胰腺囊肿患者，囊肿切除手术后应每2年进行剩余胰腺的MRI筛查（有条件推荐，极低水平证据）。
　　对于无高度不典型增生或恶性病变的胰腺囊肿患者，不建议行囊肿切除术后的常规筛查（有条件推荐，极低水平证据）。
　　与以往国际共识指南的对比
　　专家点评
　　上海瑞金医院消化科袁耀宗上海天佑医院消化科李雷
　　胰腺囊肿在人群中的发生率约3%~15%,且随着年龄增长而升高。因存在恶性肿瘤潜在风险，一旦发现胰腺囊性病变，通常会引起医生的重视与病人的恐慌。一般来说，胰腺囊性病变可分为非肿瘤性（如假性囊肿）和肿瘤性囊性病变。随着影像学技术更敏感、细微的发展，肿瘤性囊肿越来越多地被发现。目前对自身无任何症状、因其他疾病行腹部影像学检查而发现的肿瘤性胰腺囊肿，称之为无症状肿瘤性胰腺囊肿。
　　近期AGA发布了无症状肿瘤性胰腺囊肿的诊治指南，该指南由美国消化学会临床实践指南委员会执笔，并得到美国消化学会理事会的通过。
　　该指南与此前所有指南的不同之处为以下几个方面：任何大小的胰腺囊肿均以2年的时间间隔进行监测，若无变化则5年后停止监测；手术仅针对存在1个以上MRI和EUS特征性改变的患者，且仅在手术量较大的胰腺外科中心进行；若术后无浸润性癌或不典型增生则不必继续监测。
　　虽然这些建议是建立在大量的文献回顾和综合分析基础之上，但需指出的是，该指南仍将可能引起较大争议，主要原因在于其减少了随访频率并严格了EUS和（或）手术指征。不过，推广应用该指南将有助于减少患者的不必要损伤并降低医疗费用。