争议：美国又出一新高血压指南

一年半前，2014年美国成人高血压治疗指南（JNC 8）的lead author就是像上面这段这么说的，要让JNC 8成为一个特别“简单”的指南，然后提供给临床医生特别“简单”的指导信息。但是呢，事实好像不是这样子的……事实上，这个特别“简单”的指南，把高血压管理问题搞得特别复杂。
　　所以，在JNC 8出台不久， 美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国疾病预防控制中心（CDC）均明确表态不认可JNC 8.现在，他们用实际行动对这部备受争议的指南作出了反击。
　　上周，AHA、ACC联合美国高血压学会（ASH）发布了《冠心病患者的高血压管理科学声明》（新指南），对2007年上一版指南作出了更新。新指南重新树立了血压控制靶点和高血压治疗药物的地位。
　　正确的靶目标值来了？
　　此前的JNC 8放宽了血压控制目标值。而新指南则明确表示，冠心病患者的血压高于115/75 mmHg,致死性冠心病风险将随之增加--收缩压每升高20 mmHg,致死性冠心病风险将加倍。因而，新指南将一般冠心病合并高血压患者的血压控制靶点仍定为140/90 mmHg（ⅠA）；而对于有既往卒中、TIA、心梗、颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤的患者，新指南建议将其血压降至130/80 mmHg（Ⅱb/C）。至于高龄患者，新指南认为，这类患者的血压维持在150/80 mmHg之下是合理的（Ⅱb/B），尽管并没有直接证据证实这一点（图1）。

　　图1 针对不同人群的降压靶点

　　β受体阻滞剂被冤枉了？
　　JNC 8认为，β受体阻滞剂不再是一线用药，这一观点引出不少争议。而新指南将β受体阻滞剂从“冷宫”中解脱出来，仍将其视为一线用药。
　　新指南将涉及人群划分为3类--稳定性心绞痛、急性冠脉综合征（ACS）和缺血性心衰--并分别给出药物治疗建议（图2）。
　　就ACS而言，新指南认为，β受体阻滞剂的负性肌力及负性频率作用，有助于减轻心肌缺血和心绞痛发作，仍然是ACS的治疗基石（“β-Blockers are a cornerstone of ACS treatment because of their ability to reduce both heart rate and BP and thus myocardial oxygen demand”），β受体阻滞剂口服治疗应在发病24小时之内启动。
　　对于这类患者，新指南推荐应用独立于降压水平、可减少ACS风险的药物，除了上述β受体阻滞剂之外，还包括ACEI、ARB;对部分患者可选择性应用醛固酮受体拮抗剂。同时新指南强调，在缺乏启动应用其他类型药物证据之前，以上药物一般须滴定至足量。此外，新指南提出，应控制降压过程平缓进行，保持舒张压维持在60 mmHg之上，以免影响心肌灌注。
　　对于稳定性心绞痛患者，如果患者有既往心梗病史，新指南建议应用β受体阻滞剂；如果患者存在心梗病史、左室收缩障碍、糖尿病、慢性肾病，可应用ACEI或ARB;此外，噻嗪类及噻嗪类利尿剂也是针对此类人群的推荐用药（ⅠA）。
　　新指南指出，卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、奈必洛尔可降低合并缺血性心衰冠心病患者的死亡率，ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂可改善此类患者的预后，因而建议应用以上药物（ⅠA）。此外，噻嗪类及噻嗪类利尿剂可用于控制血压、减轻容量负荷、改善临床症状（ⅠC）。
　　指南还建议，对合并缺血性心衰冠心病患者进行危险因素的管理，包括控制血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟，并予以低钠饮食及运动计划。

　　图2 冠心病合并高血压患者的药物治疗选择建议

　　归根结底，虽然新指南给了JNC 8当头一锤，但JNC 8的功过是非还有待评价，其价值尚不会被一锤定音。
　　比如说，去年1月份Dr. David Cundiff曾在《JAMA》上声讨JNC 8,要求撤回这部指南，认为它可能会从治疗和经济角度伤害到患者。但是，恰逢这篇文章发布1年之后，发表在《NEJM》上的一篇综述用事实证明，JNC 8并没有对医疗体系造成任何拖累；相反地，正是因为JNC 8,每年有1.3万美国患者的生命得以挽救，并减少了5.6万心血管事件。