从改善患者依从性看胰岛素治疗方案选择

编者按：美国医生特鲁多的墓志铭写道“偶尔去治愈，常常去帮助，总是去安慰(to cure sometimes, to relieve often, to comfort always)”，现代医疗水平和人们认知的进步赋予这句话全新解读。随着糖尿病防治逐步转变为“以患者为中心”的新型模式，患者在糖尿病治疗中的关键作用被进一步强调出来。在我国当前的医疗条件下，医生需要更高度个体化地对待不同患者，综合考虑降糖疗效、低血糖风险、使用便利性、经济成本等诸多因素后，选择一种依从性高的胰岛素治疗方案，从而提高患者的自我管理水平。

一、立足中国患者，看影响胰岛素依从性的主要因素

提高治疗依从性对中国糖尿病管理的意义？

众所周知，一种疾病要达到正确治疗的目的，除了正确的诊断、有效的治疗外，还需要患者密切配合医嘱，后者常用依从性来衡量 ^[1]。糖尿病治疗的依从性与其治疗结局密切相关。降糖药物治疗依从性差最直接影响的是血糖控制疗效，进而导致患者微血管或大血管并发症的进展风险增加，从而增加患者的死亡风险以及医疗费用^[2]。多项研究显示，治疗依从性差显著增加2型糖尿病（T2DM）患者的死亡风险1.67倍（HR=2.67，95%CI 1.02～6.97）^[3]，同时显著影响患者的生活质量（P=0.004）^[4]。可见，上佳的治疗依从性是保证患者治疗结局良好的关键环节，不可掉以轻心。

但我国糖尿病患者治疗依从性较差。口服降糖药物治疗依从性佳的比例仅为48.2%^[5]，胰岛素笔注射治疗依从性佳者仅占43.8%^[6]。另一项调查研究^[7]发现，约45.8%的患者不能够严格按照规定时间、剂量来注射胰岛素。如何选择高依从性的胰岛素治疗方案？^[8]纳入中国12个城市接受糖尿病注射治疗的500例成人T2DM患者，及参与治疗的200名内分泌科医生、100名护士，采用问卷形式进行调查，结果显示，糖尿病注射治疗的疗效、低血糖、注射时间及费用是患者尤为关注的问题（图1）。

图1. 糖尿病患者及医护人员调查问卷结果

如何解决以上临床需求呢？

1）与西方人群不同，中国T2DM患者餐后高血糖显著^[9]，且胰岛素起始时间晚^[10-14]，应选择注重餐后血糖（PPG）控制以及低血糖风险较低的胰岛素治疗方案。

2）超过4/5的T2DM患者认为，治疗过程耗时太长会影响依从性^[15]，中国人的用餐时间有限（30~40分钟）^[16]，选择治疗方案时需考虑时间因素对依从性的影响。

3）我国人均医疗投入有限，与糖尿病相关的人均医疗支出远低于西方人群，需要相对节约成本的胰岛素方案^[17]。可见，中国糖尿病患者理想的治疗应该实现“三重目标”，即疗效与安全性、患者体验以及治疗费用。

二、诺和锐^®30实现“三重目标”，赋能中国糖尿病患者

与预混人胰岛素相比，诺和锐^®30更好模拟生理性胰岛素分泌^[18]，在疗效、低血糖风险、注射方便性以及治疗费用均有显著优势，患者依从性更佳。

针对“三重目标”中“疗效与安全性”的临床需求，一项纳入169项RCT（随机对照试验）、13,682例中国糖尿病患者的Meta分析研究^[19]显示，与预混人胰岛素相比，诺和锐^®30 对于HbA1c、FPG和PPG的控制均显著更优，低血糖风险显著降低。

针对“优化患者体验”的临床需求，与预混人胰岛素相比，诺和锐^®30在给药时间和频率上更加灵活简便。不同于预混人胰岛素需要在餐前30分钟注射，诺和锐^®30起效更快，一般须紧邻餐前注射，必要时可在餐后立即给药，有助于患者更好地实现自我管理^[20,21]。

此外，在真实世界情境中，在达到相似的HbA1c降幅情况下，诺和锐30较预混人胰岛素治疗显著节省胰岛素使用剂量，节约治疗费用^[22]。中国T2DM患者数据^[23]显示，使用诺和锐^®30较预混人胰岛素节约短期和长期总医疗成本30%、25%。

三、规范使用预混胰岛素诺和锐^®30，保证患者获益

随着胰岛素类似物循证证据的不断积累，国内外指南/共识充分肯定预混胰岛素类似物的临床优势^[24-26]。为了稳定发挥药物疗效与安全性、提高依从性，临床医生应格外注意诺和锐^®30起始、转换或联合口服降糖药时的用药规范性（图2&图3）。

图2. 起始及从预混人胰岛素转换为诺和锐30的方法^[27-32]

图3. 规范的剂量滴定是安全达到血糖控制标准的基础^{[27-30,33-35]}

四、总结

选择兼顾实现“三重目标”的胰岛素治疗方案是提高用药依从性、进而改善中国糖尿病患者治疗预后与生活质量的关键。与预混人胰岛素相比，诺和锐^®30更好模拟生理性胰岛素分泌，显著降低HbA_1c、FPG、PPG，且低血糖风险低；注射方案简便灵活，为患者带来良好的用药体验；同时更显著节省胰岛素使用剂量，节约治疗费用，是能够带来长期获益、赋能中国T2DM患者的治疗方案。


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