CKD患者高磷血症如何管理？听专家精彩解说！

慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）对全球健康影响重大[1]：

2017年全球CKD病例数近7亿，并导致了120万人死亡，较1990年增加了41.5%。其中约140万心血管相关死亡可归因为肾功能损伤。

到2040年，因CKD而死亡的人数可能增至220万，最糟糕的情况下可增至400万。

几乎三分之一的CKD患者都生活在两个国家：中国（1.3亿）和印度（1.2亿） 。

当前在中国，CKD患病率已超过10%，意味着每10个人中至少有1个CKD患者。随着肾脏功能的减退，会出现多种并发症，慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是其中最重要的并发症之一。血磷管理是改善CKD患者预后的重要环节，研究显示，血磷每升高1mg/dl，死亡风险增加20%[2]。

幸运的是，中国患者降磷又有了新选择！2020年7月，济民可信集团旗下的南京恒生制药首仿的碳酸司维拉姆片获中国国家药品监督管理局批准上市，用于控制透析患者的高磷血症。9月20日，碳酸司维拉姆片上市会在南京隆重召开，线下10余位国内知名专家与线上近3万多人共同见证了这一盛会。

其中，在东南大学附属中大医院张晓良教授主持CKD-MBD大咖视角环节，来自中日友好医院李文歌教授、上海交通大学附属第六人民医院汪年松教授、海军军医大学附属长海医院郭志勇教授、安徽医科大学第一附属医院吴永贵教授、南京医科大学第一附属医院毛慧娟教授围绕CKD-MBD的综合管理、降磷药物选择进行了精彩分享。

38.5%的达标率，高磷血症危害重重！

成人中血清磷浓度大于1.45mmol/L，就称为高磷血症。“目前关于CKD-MBD的防治指南，国内外有诸多版本，但不论哪个版本，我们都希望将血磷控制在接近正常或达到正常水平。”李文歌教授首先谈到。然而根据相关数据，目前中国透析患者血磷达标率仅38.5%（参考KDOQI标准）[3]。

李文歌教授

“CKD-MBD 是导致 CKD 患者全因死亡和心血管死亡的重要原因之一。”汪年松教授表示。其常见症状包括：

1、钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常。

2、骨的转化、矿化、容量、线性生长或强度异常。

3、心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化。

汪年松教授

张晓良教授

而高磷血症在其中起着重要作用，高磷可诱发PTH升高、继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT），并进一步引发血管钙化，“所以我们要提前想办法把‘磷’管理好。”张晓良教授提醒道。

高磷血症危害严重，可诱发多种疾病

降磷是重点，综合管理，助力达标

相关研究发现，钙、磷和PTH均达标的患者死亡率最低，如果1项未达标，死亡风险将增加15%~20%，3项均不达标的患者死亡风险将增加50%[4]。因此2018版CKD-MBD诊治指南推荐对MBD生化指标的管理力求综合达标[5]。

其中血磷管理是改善CKD患者预后的一个重要环节，近年形成了3D综合治疗方案，即 Dietary（严格控制饮食中磷）、Dialysis（充分的透析清除）、Drugs（合理使用磷结合剂）。

但在临床实践中，严格的饮食限磷容易造成营养不良，而常规透析治疗效率有限。因此，磷结合剂成为高磷血症患者减少磷吸收的重要治疗手段。那么，何时启动药物降磷干预？郭志勇教授建议尽早关注血磷变化，降磷药物干预时机不宜过晚。

降磷药物可分为含钙磷结合制剂和非含钙磷结合制剂。虽然含钙磷结合制剂仍是目前降磷药物的主流，但由于其长期应用有潜在的高血钙相关风险，需密切监测血钙水平。

郭志勇教授

吴永贵教授

除了含钙磷结合制剂，“现在也有很好的药物，比如以碳酸司维拉姆片为代表的非含钙磷结合剂，不仅能够降低血磷，更重要的是对血管钙化、软组织钙化能够起到早期预防作用，明显降低心血管事件的发生率。”吴永贵教授进一步介绍道。

指南建议CKD G3a～G5D 期患者，应限制含钙磷结合剂的使用，不再建议将司维拉姆等非含钙磷结合剂作为含钙磷结合剂的替代或补充，而是可以作为一线磷结合剂。

中国患者降磷，有了国产新选择！

作为国内首个获批上市的碳酸司维拉姆片仿制药-森文，与原研药具有同等的疗效和安全性，可有效降低透析患者血磷水平、iPTH、总胆固醇和低密度脂蛋白水平。同时相比原研药，国产碳酸司维拉姆片价格更优，减轻了患者的经济负担。

而在谈及未来研究方向时，毛慧娟教授表示，纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor 23,FGF23）和 Klotho 蛋白是调节人体钙磷代谢的重要因子。作为机体的代偿性反应，FGF23的升高和 Klotho 蛋白的下降在CKD早期就出现，其变化早于血磷的升高。

相关研究已发现血清FGF23的升高和 Klotho蛋白下降是CKD患者心脏损伤的危险因素[6]，毛慧娟教授十分期待随着各项研究的深入，FGF23和 Klotho蛋白可能成为今后CKD治疗的新的靶目标，改善CKD患者的不良预后。

毛慧娟教授

刘必成教授

“CKD的防治现在已经进入到一个非常关键的阶段，治疗最终的目标是减少患者的并发症，提高生活质量，降低病死率。我相信随着越来越多相关国产产品的问世，一定会为我国CKD防治带来重要的契机。我们衷心地期待有更多的富有民族使命感和家国情怀的医药公司能够致力于CKD的防治，为CKD-MBD以及CKD其他并发症的防治，为我们CKD患者的健康做出更大的贡献！”东南大学附属中大医院刘必成教授最后总结道。

参考文献：

1、GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 [J]. The Lancet. February 13, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30045-3

2、Da JJ. Am j Kidney Dis.2015,66(2)258-265

3、Kong XL.BMC Nephrology.2012.13:116

3、张景红, 宦红娣. 维持性血液透析患者高磷血症的控制[J]. 中国血液净化, 2009, 8(010):533-535.

4、李贵森. 2019年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》解读[J]. 诊断学理论与实践, 2020(3).

5、 2018年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》

6、甘露, 周巧玲. 慢性肾病患者血清FGF23和Klotho蛋白与心脏并发症的关系[J]. 中南大学学报(医学版), 2017, 42(009):1058-1065.