重症急性胰腺炎的诊疗现状

SAP的诊断标准

新指南将AP分成轻度急性胰腺炎（MAP）、中度急性胰腺炎（MSAP）和SAP3类，指出SAP和MSAP的主要区别在于是否存在持续性（超过48h）的器官功能衰竭。目前对于该分类的认识还存在混乱，有人为MSAP是新出现的一种类型，而没有认识到MSAP是原来SAP中分离出来的、预后相对较好的一类患者。2013年，由中国医师协会急诊医师分会制订的《中国急诊急性胰腺炎临床实践指南》中，关于AP的分级 仍采用MAP和SAP两分类法，理由是MAP和MSAP的临床治疗原则相差不大。

实际上，MAP和MSAP的治疗原则还是有很大不同的。MAP属于自限性疾病，一般5～7d可以恢复，甚至可以纳人临床路径，但MSAP的治疗周期长，容易出现SIRS、感染、肠功能紊乱等多种并发症，需要空肠营养支持，因此和MAP的治疗环节在很大程度上是不同的。尽管该分型在一定程度上便于急诊医师使用，但是在患者后期转人专科病房或ICU时，会引起诊断的混乱。因此，关于AP分级标准的认识和统一，还要经历相当长的一段时期。

除了AP的分级诊断标准，临床评估AP严重度的指标还包括：Ranson评分、APACHE II评分、BISAP评分、Marsha II评分、Balthazar CT评分等。因为评分指标众多，临床医师选择时存在困惑，实际上很难评价各种评分系统的优劣，应根据临床需要加以选择。此外，目前临床推荐的指标还包括血清钙（＜1.75mmol/L提示病情严重）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原评估感染（PCT）等指标，因此需要综合分析相关指标后，对AP的病情做出综合评价。目前在临床诊治中，还存在忽视AP进展的现象。起病初期的MAP或MSAP可以迅速向SAP转化，如何在第一时间发现患者的重症倾向是一线医师的重要职责。应该认识到，在AP的起病早期无法判断病情的转归。正因如此，对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估，推荐的观测时间节点为入院后24、48h和7d。

SAP的治疗原则

1 EN的时机和方式 目前对于MSAP和SAP倾向于早期EN，EN的优点在于改善门静脉系统循环、恢复肠功能、维护肠屏障，有利于蛋白合成。但究竟SAP发生后多早给予EN仍有争论，一般认为肠道功能开始恢复，就应及时给予EN，可在48～72h内。一项最新的荟萃分析认为，只有24或48h内的EN，与后期EN和静脉内营养（parenteral nutrition，PN）相比，才有降低SAP感染率和病死率的优势。目前的困难是多项研究之间缺乏可比性，如分别采用鼻胃管或鼻空肠管、不同的营养配伍，相关研究若要得出明确结论，必须在试验设计上更为严谨。在临床实施时，从不同单位的调查结果来看，实施时机还有很大的差异，有早到入院后当天留置空肠管的，有晚到1周后留置的。从停用空肠营养的指征来看，也有很大不同，有根据患者一般情况的，有根据CT复查结果的，一般留置1周～1个月以上。近期国外开展的大样本临床研究表明实施空肠营养和留置胃管注人营养液对AP的治疗效果是相似的。因此EN的实施方法今后还需要进一步更新。

2 早期液体复苏问题 几乎所有指南均提到早期液体复苏以补充血容量的问题，但是目前的依据均来自于动物或非对照的病例研究，尚未在最佳的血容量监测方法（胸内血流指数或中心静脉压）、合适的液体种类（晶体或胶体）、合适的补液量、补液时机等环节上形成统一的认识。这一难题的解决需要更多的临床对照研究来完成。

3 抗生素的使用问题 AP已明确感染时，可在经皮或手术引流的基础上应用抗生素。感染明确时抗生素经验用药首选碳青霉烯类或碳青霉烯类+万古霉素。预防性抗生素在无感染的AP应用已不推荐，应用后仍有30%的患者会发生坏死感染，应用2～3周后，主要的感染菌将由革兰氏阴性菌转变为革兰氏阳性菌和真菌。对SAP患者长时间、大剂量的应用广谱抗生素，不但不能有效预防感染，相反会增加继发感染和机会感染的发生率。但该建议在临床治疗时体现的并不理想，主要还是临床医师的理念问题。

4 SIRS的发生和阻断机制 阻断SIRS可降低SAP的严重程度，连续性血液净化（continuous renal replacement therapy，CRRT）可通过清除SIRS患者炎症介质以减轻炎症反应，清除胰源性毒素，纠正体内酸碱紊乱，改善单核细胞抗原提呈能力，重建机体免疫系统内环境稳态，超滤减轻组织间隙水肿，发挥腹腔减压作用，但CRRT的指征和持续时间目前尚不统一。

5 ACS的发病机制 SAP并发ACS的发病机制未完全明确，可能与直接压迫、血管渗漏、缺血再灌注损伤、血管活性物质释放以及氧自由基等综合作用，导致脏器水肿、细胞外液大量增加有关。但什么样的SAP才会发生ACS？与本身SAP的全身损害释放人血的炎性因子有关还是和SAP局部的腹腔损害有关？ SAP需要大量液体复苏的情况下，如何通过适度的补液来预防或减轻ACS？以及ACS和胃肠麻痹的关系？ ACS可造成肾功能损害的机制仍不清楚，有学者观察到许多患者在腹内压力升高之前肾功能已经发生了损害。因此SAP合并ACS还有很多病理生理机制需要阐明。

6 抑制胰酶活性药物的选择 尽管国内的AP指南均建议使用胰酶抑制剂如乌司他丁、加贝酯等抑制胰酶活性，但该类药物的疗效一直存在争议。因为从国外的临床研究表明，二者对SAP的疗效有限，并未显著降低病死率和感染率，因此在美国的AP治疗指南里没有相应的环节。我国在该类药物领 域还有未上市的新药萘莫司他，也面临同样的问题。但应该看到，该类药物有迫切的临床需求，有必要开展相关的临床研究证实疗效。

综上所述，关于SAP的临床诊治目前还存在很多焦点问题，在一定程度上反映出SAP诊治的复杂性。SAP属于临床危重病学范畴，没有危重病学相关的专业知识和实践能力，无法真正理解SAP的病理生理机制，更难以实施准确、恰当和及时的治疗，SAP的救治涉及多个学科，需要多学科积极协作，才能真正高水平地实施SAP的救治。