经胼胝体－穹窿间入路手术方法

 顾建文，著名脑外科专家,全军高层次科技领军人才、博士导师、脑外科专家；空军总医院副院长;中华医学会理事，解放军神经外科专委会 副主任委员；擅长脑肿瘤微创手术。神经内镜下经胼胝体－穹隆间入路切除第三脑室和松果体区的病变，可提供良好的光源，暴露充分，视野清晰，较大限度的减少了手术对周围结构的损伤。

作者简介：顾建文，著名脑外科专家,全军高层次科技领军人才、博士导师、脑外科专家；空军总医院副院长;中华医学会理事，解放军神经外科专委会 副主任委员；擅长脑肿瘤微创手术。治疗脑血管疾病、癫痫、帕金森、脊柱疾病.获得2008全军科技进步一等奖、2013年四川省科技进步一等奖及十余项省部级奖励。完成手术6000余台。

　　第三脑室位于脑组织深部，毗邻重要的血管和神经组织，所以第三脑室的病变在传统的手术入路下很难有理想的暴露。自Dandy于1922 年首先报道经胼胝体前部入路切除第三脑室胶样囊肿以来，对该区域手术方式的选择一直是神经外科研究的热点。近年来，经大量解剖和临床研究表明经胼胝体－穹隆间入路transcallosal-interforniceal approach到达第三脑室入径最短且损伤少。但由于切口小位置深，手术显微镜结合神经内镜更广阔的视角，可以更充分的暴露第三脑室及周围结构，最大限度的减少手术对神经纤维联系造成的损伤，从而保留正常的解剖和神经功能，获得显微解剖学Neuroendoscopic anatomy资料。

　　手术入路：仰卧位头抬高20°，右额发际内马蹄形切口，后界在冠状缝后2 cm，内界到中线，外界中线旁约4～5 cm，皮瓣翻向额部，向前约5～6 cm。骨瓣呈长方形或三角形（矢状缝为底），弧形剪开硬膜，基底翻向矢状窦，硬膜周边悬吊。显微镜前倾20°，在冠状缝向前2 cm 之间向双耳连线垂直分离纵裂，找到双侧胼周动脉，下面乳白色的为胼胝体。在两胼周动脉之间用1 cm 宽的脑压板钝性纵行分离开胼胝体，长约2 cm，深约6～7 mm 即可看到透明隔，用显微剥离子钝性分离透明隔间腔，向下至穹隆间隙，进入第三脑室。

　　显微镜下观察结果及正中矢状面相关解剖结构间距离剪开硬脑膜后，偶可见回流至上矢状窦的大脑上静脉，分离纵裂在扣带沟中可见胼缘动脉。再向下分离即可见胼周动脉和下方白色胼胝体。分离透明隔间腔至两Monro 孔间，向后即为穹隆间，切开穹隆间膜性结构，向下进入第三脑室。

　　第三脑室底壁最前方者为漏斗隐窝，后方为灰结节，再后方为乳头体。前壁由穹隆柱的底面、前连合和终板构成。两侧壁由背侧丘脑内侧面、下丘脑和底丘脑构成，两侧壁间借中间块（丘脑间粘合）连接，如中间块影响对第三脑室后下部的观察，予于切除。后壁上部为僵连合、松果体和后连合及导水管上口。由于工作镜角度的原因第三脑室的顶壁观测不到，在正中矢状断面标本上可以看到顶壁由略凸向上方位于室间孔和僵三角之间的室管膜、软脑膜及第三脑室脉络丛构成。

　　Apuzzo于1982年首先提出经胼胝体－穹窿间入路切除三脑室病变。Winkler及Angelo解剖和临床研究认为该入路术后并发症少, 是到达三脑室的最佳入路。应用该入路切除儿童三脑室肿瘤及松果体区肿瘤,认为该入路到达三脑室最近,术后并发症明显减少。为进一步完善此入路，扩大手术适应症，减少对周围结构的损伤，本研究在神经内镜下模拟经胼胝体－穹隆间入路并测量相关解剖学数据。

　　经胼胝体- 穹隆间入路的显微解剖手术要点:

　　①开颅:中线骨缘在矢状窦右侧边缘即可,不必过中线暴露矢状窦,减少了矢状窦的损伤;骨窗后缘不超过冠状缝,以防止中央前回的损伤。应用神经内镜可缩小头皮切口和骨窗。但仍以冠矢点前2 cm 处为中心。

　　②分离纵裂:在冠状缝前本入路术野内常缺乏桥静脉。本组标本有5 例出现桥静脉，多为较小的引流静脉，临床应用中可以电凝离断,但是要保留粗大引流静脉（直径>2 mm）,以免引起额叶静脉回流障碍,导致脑肿胀,额叶功能障碍和癫痫,必要时可重建桥静脉或改变手术入路。对扣带回引流入下矢状窦的小静脉可酌情电凝切断以增加显露。显微镜前倾20°,从中线冠状缝向前2 cm 的距离,向双外耳道假想连线分离,经该入路可达到胼胝体的前1/3,而不损伤膝部,更重要的是不损伤海马连合。首先找到双侧并行的胼周动脉,中间交通支可切断,下方白色的结构即为胼胝体。

　　③切开胼胝体:应严格沿中线用剥离子切开胼胝体,一般以大脑镰为标志,在左右胼周动脉之间切开,不会发生中线的偏移。Hutter 等临床评价该入路,发现少数患者术后可出现胼胝体失联合综合征, 但多在半年内恢复正常。胼胝体纵行切开不超过2.5 cm,不会出现缄默症和永久的失联合综合征。神经内镜下可缩短切开长度，甚至可改为顺胼胝体纤维方向的横切口，是否可减少术后并发症，有待临床验证。

　　④分离透明隔:切开胼胝体后,下方即为透明隔，多有间腔。透明隔开窗至侧脑室,就可以见到侧脑室内脉络丛、丘纹静脉、隔静脉等解剖标志,按以上标志找到Monro 孔和穹隆,向Monro 孔方向,用剥离子按中线纵行分离透明隔,很容易到达穹隆间。

　　⑤切开穹隆间：用剥离子在穹隆柱间(即两Monro孔之间)向后纵行切开穹隆间2 cm[13],以免损伤穹隆,穹隆间无交叉纤维,切开后不会造成记忆障碍。穹隆间切开向前超过穹隆柱或前连合,会造成额叶和颞叶信息传递中断;向后达到穹隆连合,可导致永久性记忆障碍。切开穹隆间向下便进入三脑室。

　　三脑室周围结构复杂且重要，熟悉其内镜解剖是避免误伤的保证。如何在内镜下确定方向至关重要。内镜直视下辨认“路标”是重要的方法，也是内镜直视下手术的优势。三脑室内重要的“路标”有:脉络膜、室间孔、乳头体、中间块、前后连合、导水管开口等。脑室系统周围都为重要的神经核团和血管等结构，手术操作如损害这些结构可能会引起相应的临床症状甚至危及生命。使用神经内镜可减少出血和避免损伤重要结构。神经内镜在脑室内操作有独到之处，但术野小、镜下靶点较显微镜下略有变形，因此反复对照普通解剖结构特点与内镜下的区别，才能减少识别错误。神经内镜下经胼胝体－穹隆间入路切除第三脑室和松果体区的病变，可提供良好的光源，暴露充分，视野清晰，较大限度的减少了手术对周围结构的损伤。