迟发性脑室内出血：脑出血的治疗目标？

Maas博士在Medscape医学新闻网记者采访时表示：“仅仅是预后差异不显著，并不意味着其对患者的预后没有影响”。由Witsch博士等领导的这项新研究，共纳入了282例自发性脑出血患者，其中151例（53.5%）在初始CT扫描时存在IVH。

　脑出血（ICH）患者在影像学随访期间的迟发性脑室内出血（IVH）表现，具有怎样的临床意义？一项新研究结果的发表，激起了人们对这一问题的激烈争论。

　　先前曾有研究认为，迟发性IVH与ICH患者预后不良风险的增加相关；并提出迟发性IVH，是对ICH患者进行预防性干预的一个有前景的目标，但新研究对这一观点提出了质疑。

　　上述新研究由来自美国纽约市哥伦比亚大学医学院的Jens Witsch博士等领导完成，其研究结果发表在2015年3月10日出版的《Neurology》杂志上。研究者表示：“IVH在ICH患者入院时的成像检查中，较为常见，且与患者不良的远期预后相关。但与此相反，迟发性IVH在ICH患者后续的成像扫描中较为少见，其好像也不预示着患者有更差的预后。”

　　然而，在该研究报告的一篇随刊评论中，上述先前研究的作者、来自美国芝加哥市西北大学的Matthew Maas博士认为，不应将Witsch博士等的新数据理解为，迟发性IVH不预示着患者的预后更差。Maas博士指出，在目前的新研究中，早期IVH 和迟发性IVH患者预后不良的比值比是类似的，而迟发性IVH患者预后不良不明显的原因，可能与该研究中患者人数的不足有关。

　　Maas博士在Medscape医学新闻网记者采访时表示：“仅仅是预后差异不显著，并不意味着其对患者的预后没有影响”。

　　新研究结果是“生理上的直觉”？

　　Maas博士在随刊评论中写到：“这些新的研究结果，不过是生理上的直觉而已：当IVH晚发几个小时，或者IVH在那些提早几个小时到达医院的患者中出现时，其为何会对患者的预后产生不同的影响？针对这个问题，临床医生需要注意的关键信息是，对处于我们观察和治疗之下的患者而言，其重要的病理过程是会继续发展的。而我们所面临的挑战在于，如何揭示出可以预防、检测、并治疗这种持续进展性有害病理过程的最有效方法”。

　　而上述新研究随刊社论的作者，来自美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所的Alejandro A. Rabinstein博士，也对Medscape医学新闻网记者表示，上述2个研究都证实ICH患者就诊时的IVH表现，是其预后不良的标志，但这2个研究都不能充分确定，迟发性IVH是否与患者的预后恶化独立相关。

　　Rabinstein博士认为：“迟发性IVH在那些首次CT扫描时间非常早的ICH患者中最多见，而且此类患者在CT复查时，常能发现明显的血肿扩大。现在的问题是，迟发性IVH与患者预后不良之间的相关性，究竟是如Witsh等所说的那样，只不过是因为其脑实质内血肿的扩大所致；还是如Maas等起先所认为的那样，是因为迟发性IVH本身就是患者预后不佳的一个因素所引起？而上述的这2个研究都没有足够的说服力，来令人信服地回答这一问题。因此，就目前而言，还没有证据表明，迟发性IVH可以成为ICH患者的一个治疗目标；但有必要在更大规模的患者队列中，对这一问题做进一步研究”。

　　由Witsch博士等领导的这项新研究，共纳入了282例自发性脑出血患者，其中151例（53.5%）在初始CT扫描时存在IVH。在余下的131例患者中，有19例（14.5%）在初始CT扫描后出现了脑室出血（迟发性IVH）。

　　该研究结果显示：在对患者的ICH评分和血肿扩大等因素进行了统计学调整后，初始CT扫描时IVH的存在，与患者出院时的死亡率，及其在3、6、和12个月时的不良预后相关；但迟发性IVH与上述的任何预后指标之间，均无明显相关性。

　　迟发性IVH是延迟CT扫描时的一种人为假象？

　　上述新研究的作者指出，迟发性IVH主要见于那些接受了极早期入院CT扫描的患者，以及那些有更明显血肿扩大的患者，这表明初始性或迟发性IVH的分类，主要是由患者初始CT扫描的时机所决定的。

　　资深作者、来自哥伦比亚大学医学院的Jan Claassen博士，对Medscape医学新闻网记者详细阐述了其自己的观点，他认为：“IVH，不管它何时发生，都是个坏消息。而且我们发现，事实的确如此。现在的问题是，迟发性IVH究竟是一种真实存在的现象，还是纯粹的一种偶然发生的伪像。我们认为，这主要是患者CT扫描延迟所形成的一种人为假象。如果注意一下患者CT扫描的时机（我们注意到了这一点，但Maas博士等没有），你就会发现，初始性或迟发性IVH之间无明显差异。”

　　Claassen博士还认为：“有清楚的证据表明，预防脑出血血肿的二次扩大（secondary enlargement）可以产生不同的预后，但到目前为止，在我心目中还有没有证据表明，迟发性IVH本身是一种需要研究和试验的真实临床现象。”

　　针对上述观点，Maas博士回应表示，他并不认为迟发性IVH是一种与初始IVH不同的独特现象，而是认为这两者都是ICH患者病情演化过程的一部分。然而，Maas博士指出，这种病情演化过程有可能会停下来。例如，“有时候，当碰巧遇到那些处于血肿扩展到脑室之前的早期演化阶段的ICH患者时，你就有机会通过诸如控制血压、逆转凝血障碍等等干预措施，来潜在性地预防这种病情演化的发生”。

　　Maas博士认为：“由于有些IVH发生在患者入院之后，所以，其有可能成为一个治疗的目标。但这种预防性的治疗努力，只有在证实了目标的有害性以后，才有价值。我的原始论文，是要表明迟发性IVH与初始的IVH同样有害。而在IVH患者的死亡和残疾风险评估方面，一些最广泛使用的模型却只关注了患者的初始IVH状况。”

　　Maas博士并不认为自己的研究结果“没有证据”，他表示，一个更为合理的结论应该是：“目前在这一问题上，存在着可能相互冲突的证据，其还需要有更大规模的研究来加以验证。”