成人肱骨远端骨折的治疗

肱骨远端骨折是肘部常见骨折之一，近年来随着交通事故增多和社会老年化，发生率呈上升趋势。肱骨远端骨折主要包括有肱骨髁上、髁间以及单纯的累及内外髁的骨折，这一部位具有解剖的特殊性和复杂性，此外由于骨质疏松，关节和干骺端的粉碎，使得其一旦发生骨折，多为粉碎性骨折，处理起来非常棘手。近年来随着手术技术的成熟，内固定材料的完善，特别是双接骨板内固定治疗肱骨远端骨折，术后功能优良率可达89%～100%。肱骨远端骨折术后康复应及早介入，及时给予冰敷，消除肢体肿胀，减轻疼痛有利于更好发挥运动康复疗效，使肘关节能够得到最大程度的恢复。但目前治疗仍存在一定的弊端。因此，肱骨远端骨折的治疗至今仍是临床研究高度重视的课题之一。本文就近年来有关肱骨远端骨折的治疗研究进行一综述。

骨折分型

临床上肱骨远端骨折分型很多，常见的分型主要有:AO分型、Riseborough分型、Milch分型、Matta分型。AO分型根据关节外、部分关节内及关节内分成A、B、C型；每型中又根据骨折的特殊形态，再各分成3个亚型。AO分型较为详细，是现在临床上常用的分型标准，下面叙述的治疗标准都是按AO分型来制定的。英国的流行病学数据报道了肱骨远端骨折的分布情况，其中A型占38.7%，B型占24.1%，C型占37.2%。

治疗方法

非手术治疗

早期人们采用手法复位，石膏托外固定或尺骨鹰嘴牵引治疗肱骨远端骨折。但由于其解剖的特异性，累及关节面的肱骨远端骨折的处理相对比较困难，而且其并发症的发生率较高。因此单纯的保守治疗已经被摒弃，对于此类骨折临床上越来越提倡的是解剖复位，牢固固定，以及早期的功能锻炼。汪正宇等也在肱骨远端骨折治疗中的研究表明，手术组患者的屈伸功能、关节面台阶和前倾角评定结果以及优良率明显优于保守治疗组。

手术治疗

外科手术治疗的目的是恢复一个无痛、具有功能的、稳定的肘关节，以确保患者的生活质量。复杂的关节内粉碎骨折移位明显，切开能完整地暴露骨折断端，尽可能的恢复关节面的平整，同时坚强内固定可促使患者早期功能锻炼，能快速恢复肘关节功能，这也是临床中治疗的常用方法。多项研究显示，现代固定技术的疗效满意率较高，并发症发生率尚可接受。所有移位的骨折，只要能耐受麻醉，都应该进行手术治疗。下面对肱骨远端骨折的手术时机及入路、内固定物的选择及术后并发症做一简单介绍。

手术时机和手术入路

a)手术时机:新鲜骨折如24h内肿胀不明显，软组织条件允许可行急诊手术；如肿胀明显，应先行石膏托外固定或尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退后再行手术。对于骨折严重，特别是C2、C3型，最好不要急诊手术，因对骨折类型判断不准确，手术器械准备不充分，往往导致疗效欠佳。

b)肱骨远端骨折的手术入路很多，各有其优缺点，目前仍存在争议。常用的手术入路主要有:肱三头肌纵劈入路、肱三头肌舌型瓣翻转入路、Morrey入路、尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌两侧入路。无论何种入路，必须先分离并保护尺神经。

Wilkinson等在尸体上分析了常见几种入路显露关节面的百分率，尺骨鹰嘴截骨入路为57%，肱三头肌舌形瓣切开入路为45%，纵劈肱三头肌入路为35%。

a)肱三头肌纵劈入路:适于A型及B型骨折。纵形顺肌纤维方向劈开肱三头肌及肌腱，对肱三头肌及肌腱损伤最小，术中修复简单。曾昭玦等研究证实了该入路在充分暴露的同时也保持了肱三头肌以及伸肘装置的完整性，避免了肱三头肌的瘢痕挛缩、鹰嘴截骨损伤、骨关节炎的发生。

b)肱三头肌舌型瓣翻转入路:适于C1及部分C2型骨折。是经典的肘后入路治疗肱骨髁间骨折的方法，临床效果较好，该法手术暴露视野充分，尤其是肱骨髁上，但对踝间关节面暴露有限，主要缺点是切断肱三头肌造成肌肉断面的渗血、肿胀、黏连等，术后外固定时间长，无法进行早期的肘关节锻炼，造成关节功能障碍。

c)Morrey入路:主要适于全肘关节置换。可保持伸肌腱的相对连续性，术后及时活动，但肱三头肌止点破坏或肱三头肌修复失败可导致伸肌虚弱。

d)尺骨鹰嘴截骨入路:适于各类关节内骨折。吴靖宇的研究表明，尺骨鹰嘴截骨入路能使肘关节的关节面充分暴露，同时避免了肱三头肌的损伤，保护肘前软组织、肱三头肌腱及侧副韧带，将肌肉愈合转变为骨性愈合，有利于早期功能锻炼，尤其对于C3型骨折的治疗优势明显。多项回顾性研究显示尺骨鹰嘴截骨入路通常能够充分暴露关节面，并且被视为金标准。

e)肱三头肌两侧劈开入路:适于肘关节置换、A、C1、C2型骨折，尤其适用于术中发现骨折无法修复而转为全肘关节置换术。

内固定选择

随着医学技术的发展，我国自20世纪70年代开始切开复位内固定治疗肱骨远端髁间骨折。内固定治疗骨折必须严格掌握不同内固定材料的生物学原则，并且科学的运用，才能提高骨折的治愈率，减少并发症的发生。固定方式有:克氏针交叉、张力带、螺钉、“Y”形接骨板、单接骨板、双接骨板和解剖型锁定接骨板。

a)克氏针、张力带:主要适用于小儿肱骨远端骨折。临床结果显示克氏针张力带手术时间短、出血量少。对于肱骨远端骨折，复位固定后整体稳定性受到内固定及骨骼质量双重因素的影响。张力带系统在肱骨远端骨折固定符合生物力学要求，应用张力带固定时应进行双针加强固定。在临床应用上适应证广泛，操作简单，可与双钢板内固定取得相同效果。

b)“Y”形接骨板:“Y”形接骨板符合肱骨远端解剖学特点，术中无需行广泛剥离肱骨骨折周围软组织，有利于复位固定，容易塑形，生物力学强度高，可早期进行锻炼，利于恢复关节功能。“Y”形接骨板符合双柱结构的生物力学要求，但是在轴向压缩位移上不如双接骨板稳定，对骨折线要求较高，适合骨折块较少时的骨折。

c)单接骨板:比克氏钉固定稳定，但不符合双柱结构的生物力学要求，可供拧入螺钉的空间少，应力单一，难以塑形，内固定易松动、断裂，无法保证牢固固定，影响骨折愈合，应当慎用。

d)双接骨板:是由国际内固定研究学会AO/ASIF推荐的一种内固定方法，也更符合Ring等提出的“双柱理论”的需要。“双柱”的概念:即肱骨远端在冠状面为三角形，冠状窝及尺骨鹰嘴窝占中央大部分，内外髁向远侧延伸形成坚强的双柱，认为肱骨远端的合理固定不仅要恢复带关节面的肱骨小头－滑车关节，还要恢复内外侧双柱的完整性。王书孝对以上四种内固定方式进行研究表明，双侧重建钢板内固定的疗效较优，因其固定牢固，利于骨折愈合，减少了术后并发症的发生，利于肘关节功能的早期恢复。Flinkkila的研究也同样表明双板固定对于粉碎性肱骨远端骨折是非常有效的方法，在大量的临床病例中得到了证实。对于双接骨板是平行还是垂直放置固定，仍存在争论，有待进一步研究。但大量文献报道，双接骨板无论是平行的还是垂直的固定，都能得到满意的效果。

e)解剖型锁定接骨板:外形小巧，对软组织损伤小，对尺神经影响小，对高位髁上部位、低位的关节面骨折及合并骨质疏松的肱骨远端骨折的患者，均能够将骨折牢固固定，达到满意的初始稳定，可尽早开始功能锻炼，是较为理想的内固定系统。但是操作技术有一定难度，需要根据术中实际情况注意接骨板的轻度塑形和接骨板放置的位置，才能发挥其理想的固定作用。

肘关节置换

全肘关节置换术早期主要用于治疗风湿性关节炎，随着近年来科技的进步，现在已经应用到创伤后不稳定、创伤性关节炎以及老年人新鲜肱骨远端骨折等。全肘关节置换在老年人中具有更好的效果。但术后出现的伤口感染、不愈合、肱三头肌肌力下降以及尺神经损伤等并发症一直是困扰现阶段的重要问题。肱骨远端粉碎骨折是先行双解剖锁定板内固定还是直接行肘关节置换术难以精确掌握，应根据患者实际情况、骨折程度及术者经验灵活采用。肘关节置换适用于复杂难处理的骨折，且术后能即刻恢复运动而不用担心发生骨不连，大量报道显示，全肘关节置换恢复后患肢功能良好。缺点主要有假体昂贵、手术技术要求高、假体松动、感染、假体周围骨折、神经失用症等。

并发症

术后并发症主要有:尺神经损伤、异位骨化、骨化性肌炎、周围组织钙化、骨折不愈合、延期愈合、创伤性关节炎、畸形愈合、浅表伤口感染、关节功能受限等，且损伤越严重术后并发症越高。肱骨远端骨折手术后的并发症，重点在于预防，其次手术可以改善一定的功能。

功能锻炼

功能康复是骨折治疗的最终目的。王波仑在对成人肱骨远端骨折的研究中发现，骨折分型、骨折复位质量、术后功能锻炼时机是术后肘关节功能恢复的影响因素。早期肘关节功能锻炼已经被公认为成人肱骨远端骨折手术后肘关节功能恢复的关键因素。早期正确的功能锻炼，可发挥肌肉“静脉泵”作用，改善血液循环，阻碍纤维结缔组织形成，从而预防肘关节僵硬的发生。

同时也可改善骨营养，预防骨折部位骨质疏松的发生，促进骨折愈合。徐秋玲强调，早期功能锻炼能有效防止肘关节黏连、关节纤维化、肌肉萎缩以及骨质疏松，是功能恢复过程中至关重要的因素。患者术后在坚强内固定的基础上，可24h后在重力作用下进行自主屈伸肘关节运动或在CPM机下被动功能锻炼，动作要轻，随着骨折愈合逐渐加大活动范围，注意避免暴力活动。一般术后3周内达到或超过伸0°至屈90°；术后4～6周开始进行轻微的抗阻练习；术后8～12周根据骨折愈合情况开始肌肉张力和耐力锻炼。

综上所述，肱骨远端骨折由于其损伤和治疗上的复杂性以及并发症较多的特性，在治疗时应当遵循AO关节内骨折的治疗原则，对于不同的骨折类型必须选择合适的手术入路以及固定的方式，再加上术后的早期功能锻炼，能有效恢复肘关节功能，以求获得最佳的预后。随着骨折治疗原则和内固定材料的不断优化和进步，将会为肱骨远端骨折的手术治疗拓展更为广阔的空间。