如何降低终末期肾病透析患者感染的风险

如何降低终末期肾病（ESRD）透析患者感染的风险一直是我们肾脏专科和临床科室所关注的问题。来自英国伦敦皇家医院的Collier教授等对此作了较为简短而精辟的综述，并发表在2014年10月的Nephrology Dialysis Transplantation杂志上。现将其内容编译如下。

透析患者感染的原因

继心血管疾病之后，感染性疾病是导致透析患者死亡的最常见原因。日本透析治疗学会报告称相比日本的总人群死亡率，2008至2009年感染性疾病的标准化死亡率上升了7.5倍。导致透析患者死亡的最主要疾病是败血症，其次是腹膜炎、流行性感冒、肺结核及肺炎。

慢性肾病患者更容易受到某些感染，因为氮质血症状态会改变固有免疫，如已报道的单核细胞Toll样受体-4（TLR-4)的减少、B淋巴细胞减少及分叶核白细胞的趋化与吞噬作用的受损。

另外，胃肠道菌群的变化及肠粘膜对内毒素的通透性增加会持续激活固有免疫系统，导致免疫调节介质的诱导，进而抑制固有免疫及获得性免疫。此外，免疫反应可能也会因营养不良、维他命D缺乏而受损。

多年来，血液透析（HD）和腹膜透析（PD）患者一直被认为对疫苗接种的反应性降低，这表现为产生如乙型肝炎、肺炎球菌、甲型H1N1流感、破伤风类毒素疫苗的血清保护性抗体。

肺部感染的慢性透析患者的死亡率是普通人群的14至16倍，其中有超过一半的下呼吸道感染是由肺炎链球菌引起的。据报道，在合并肺炎的透析患者中，下呼吸道感染还会增加3.02的心血管事件发生的风险比。

大多数HD患者会在血液透析期间增加体液量，这会增加包括肺水的细胞外液量。正因如此，即使是在健康的透析前没有任何呼吸系统症状的门诊病人中，透析后肺水量也会增加。

众所周知细菌广泛定植于口和上呼吸道，但最近才发现细菌也定植于肺部。一般人每天会吸入8000L的空气，每立方米包含104-106个细菌细胞。肺的内部表面积是皮肤的30倍。肺部菌群由微生物的迁移与消除、不同细菌的相对增长率的平衡所决定。定植菌和暂时停留菌的比例仍取决于个体健康，且慢性肾病和透析是如何影响肺部菌群还有待阐明。

在远端肺泡中的表面活性剂对一些细菌种类有抑菌活性，而透析患者中这种抑菌活性是否受损仍未知。类似的，固有免疫及获得性免疫的变化会影响肺部感染的发生风险。肺部菌群会因缺氧而变化，而透析患者中肺水含量的增加会造成肺部相关区域缺氧。这些变化可能正好解释了为什么透析患者肺部感染的风险会增大。

相比于 PD患者，HD患者发生肺部感染的风险更高，这可能与透析期间肺水量增加更多有关。此外，HD患者经常一起往返于透析中心，并在透析期间一起等待，这增大了呼吸道病菌传播的风险，而PD是一种“家居”的治疗方法。

据报道肺部炎症的变化会引起其他器官的变化，这称为器官“对话”，肺炎与肺水增加可能与心血管事件的增加有关。

降低透析患者感染率的措施

为了降低肺部感染的风险，许多经济最发达的国家向透析患者推荐疫苗接种计划，不仅仅是每年接种流感疫苗，还接种肺炎球菌与流感嗜血杆菌疫苗。

除了免疫系统的改变，透析技术也是引发感染的潜在危险因素。HD患者在透析时使用中央静脉导管是引发导管相关感染的最危险因素，其次是动静脉移植、动静脉瘘。近期发现，缝针手法也可能会影响感染的风险，扣眼插管的瘘相关感染的风险更高。

现在普遍认为死亡风险最高的是当慢性肾病患者从非透析状态转折至透析时，比那些选择非透析保守治疗的患者的死亡率还高。

这过高的死亡率与未准备充分的中央静脉置管有关。正因为如此，许多肾脏病区引入了循证的临床护理规则来降低HD导管相关感染的风险。PD患者置管部位感染及腹膜炎发生的风险也在增高。国际腹膜透析学会（ISPD）也相似地推荐了一系列干预措施来降低感染率。

在这个杂志的文献中，Diepen等回顾了452个在1997至2007年开始透析并一直维持首次透析模式至2009年的患者的病例资料。他们回顾性地收集所有感染性并发症的数据，感染率和类型则依据透析方式来研究。

他们的研究考虑了尽可能多的混淆因素，在头6个月中，HD患者的感染率较高，但总体来说PD患者有更高的感染风险，其可归因于与透析相关技术的感染。感染率发生风险增高是否需要住院治疗，要看PD导管出口感染原因是否明确。然而，研究结果表明在HD患者中非透析技术相关性感染的风险增高，如败血症、肺炎。

其他研究也尝试回答该疑问，是否透析治疗方式的选择会导致更高的感染风险，研究结果是让人迷惑的，有认为HD带来的感染风险更高，也有认为PD更高。Diepen等人的研究与更早期研究的主要区别在于他们花费了大量的精力去调节可能的混淆因素、使用了额外的数据去分析，这使他们的结论更为可靠。

已在透析患者中合理使用的Khan合并症得分在HD患者中显著高于PD患者。在他们回顾性的病例资料分析中，也整理了非住院和住院时都发生感染的患者的数据。在调整合并症后，发现PD患者更容易引发感染。然而，由于感染风险与透析方式的关联性较弱，当仅考虑感染相关的住院患者时，该群体感染不严重的人数较多。

该研究中患者接受了平均将近两年的一种透析方式治疗，HD患者在前6个月感染的风险较高，此时患者更有可能使用中央静脉导管来做透析。血管通路方式中的数据在研究一开始并不可行，仅有3个月的血管通路的大致情况。要真正了解为什么感染风险在HD人群的前3个月内会呈现降低趋势，了解使用中央静脉导管与动静脉瘘进行透析的比例的变化是很关键的。

为了减少皇家自由伦敦网络的血液透析患者的感染率，我们实施了临床护理准则，并引入了一些循证干预措施。

（1）从2010年至2012年，通过动静脉瘘透析的比率从64%上升至78%。

（2）我们进行了连续3个月的金黄色葡萄球菌鼻腔筛查计划，所有阳性患者入组，鼻腔使用莫匹罗星、身体和头发用洗必泰清洗5天。

（3）使用中心静脉导管(CVC)透析的患者在每次血透完成后都给予导管出口局部的检查、记录，如发现有局部感染的证据，马上运用抗生素。

（4）在透析前6个月导管出口部位用洗必泰浸渍敷料，导管用46％的柠檬酸溶液封闭。高危患者（比如先前有金黄色葡萄球菌血症或持续金葡鼻腔携带者）在透析后导管出口处额外地给予莫匹罗星。

自2010年开始的主动监测程序已经在运行，这包括抗生素起始数据、导管感染率和金黄色葡萄球菌菌血症感染率的计算、并每6个月反馈给每个HD中心和透析组。从2010年至2012年，导管通路感染率已从2010年的前6个月的0.99/1000导管下降为2012后6个月的0.42/1000导管。

导管相关金葡感染率和整体金葡感染率在这个时段不大明显。这很可能是与2010年推出的指南有关，即扣眼内瘘缝合作为动静脉瘘缝合的首选方法，随后研究者便观察到了这组患者金葡感染率的上升。虽然引入了严格的瘘消毒和缝合指南，感染率并没有下降，所以在2012年底扣眼内瘘缝合技术被取消了。

在Diepen等人的研究中，PD患者的感染主要是与透析技术相关。在相当长一段时间内腹膜透析相关性腹膜炎仍是患者不得不转为HD的最常见原因。大多数情况下这是由革兰氏阳性菌造成的，它们通常从皮肤迁移并定植于PD导管。

感染也可由在进行腹膜透析液置换时没有遵守无菌操作原则造成，外界污染、胃肠道细菌易位、血源性传播、偶尔的妇科和直肠仪器检查也可造成。此外，真菌感染可能会出现，特别是使用广谱抗生素后。

在他们的研究中，鼻腔金葡菌的监测和根除治疗并不是常规的临床操作，同样也不是PD导管出口处抗生素的常规处方，如果不是这样，导管出口和管道感染的报告数量可能会比预计的略高。

ISPD推荐在出口处预防性使用抗生素，或鼻腔预防性使用抗生素或两者兼用之，这可能会降低出口部位感染的发病率，在临床实践中也可减少腹膜炎的发生率。在一些PD腹膜炎发生率本来就很少的中心运用这些干预措施显示出很小的效果或没有好处，而腹膜炎率发生率本来就高的中心运用此干预后腹膜炎发生率就减少了。

透析感染数据库可全面地回顾一个透析方式是否会导致更大的感染风险。这些信息可为患者选择透析方式提供建议。其他的感染监控数据则可以被用于特定感染的预防。目前已有预防透析患者感染的循证指南。

由于临床实践大相径庭，很需要回顾性分析这些运用了感染预防措施的中心的感染率。例如，插管可以在手术室、放射介入室或病房准备室中备皮后进行，预防性使用抗生素（包括抗生素的选择、剂量和用药时间），金葡菌根除治疗和重新插管的出口处护理。

中心静脉透析导管的选择也可能影响感染的危险，不仅在于是否有隧道和带涤纶套，不同设计的效果也会不同（如双腔与两个单腔导管、生物材料、导管表面的光滑度、大小、袖口导管的组成、肝素封闭、防腐剂、抗生素、银和铋等的不同）。因此，导管的护理因不同中心而异，这体现在是否在导管的连接和断开时严守无菌操作、导管出口局部的护理和导管的封口。

由于用于减少感染风险的每个临床护理准则的操作都需要经济成本，对于患者和健康保健基金会来说，确定哪些操作能有效减少感染的风险，哪些最无效，是很重要的。虽然在HD患者中实施临床护理的感染预防准则减少了导管相关性菌血症的发生，类似的护理方法并没有大幅减少欧洲PD患者腹膜炎发生的风险。

香港和日本的腹膜炎发生率历来低于北欧、北美和澳大利亚。虽然也存在气候的差异，但是腹膜炎的致病菌相似，主要革兰氏阳性皮肤共生菌，其次是金葡菌，这表明皮肤微生物的差别是不显着的。

膳食摄入可能会有所不同，而饮食的改变，例如，富含蛋白质的大豆饮食和富含来自植物多糖和抗性淀粉的饮食可改变胃肠微生物群。肠道黏膜通透性的增加和细菌易位是肠源性革兰氏阴性菌性腹膜炎发生的最常见病因。由于液体摄入的限制和为减少磷和钾的摄入量的饮食的制定，老年HD和PD患者发生憩室病的风险都增加了。

肠道微生物的改变会固有免疫和适应性免疫，从而对肠远端部位产生影响。这些效应的组合也可能会增加皮肤菌转移性腹膜炎发生的风险。

另一方面，运用pH值中性和低葡萄糖降解产物的腹透液并没有减少腹膜炎发生率，这表明这些腹膜透析液组分的改变对肠道微生物和肠道通透性没有任何显著影响。

小结

综上所述，透析患者的感染仍然是一个重要的医疗保健问题。有研究报道虽然透析患者的住院率在近期整体下降，但感染相关的住院率却没有下降。由于多重耐药菌的增加而新的抗生素较少，现在的感染更难治疗了，因此，预防措施应作为关键。

透析中心应确保患者正在积极接种对抗呼吸道病原体的疫苗以减少肺部感染的风险，并且还应该重视限制液体超负荷，特别是透析期间体液会增加的血液透析患者。为减少导管相关感染，透析中心应注重增加用动静脉瘘起始血液透析的患者的数量，以此限制使用CVC。

预防感染的临床护理准则可降低导管相关性菌血症，但却未能有效防止PD患者腹膜炎的发生，因此需要更多的研究来减少这类透析患者的腹膜炎的发生风险。