普通外科医师培养模式及教学

当前，我国普通外科要以国际标准完善住院医师和专科培训，涵盖医学教育连续统一体的3个阶段。

外科基础课程和外科技能课程能有效地提升学生的基本手术技术和能达到全球医学教育最基本要求。医师工作时间的限制和病人安全意识的加强改变了住院医师教育和培训的模式。普通外科医师的专业化与当前的临床实践是重要问题。研究生的教育应与专科医师培训相结合。跨专业教育和学习服务是对未来医疗卫生教育的一种模式。基于虚拟技术的外科培训和模拟中心完全改变了教育的程序,特别是住院医师培训的腹腔镜和机器人外科课程。虚拟现实技术是近年出现的计算机辅助应用技术，在医学教育领域展显优势。电子学习系统将发挥重要作用。

1.规范我国专科医师培训和准入制度

普通外科在我国外科领域中占主导地位，在许多领域都取得了令人瞩目的成绩，但我国的医疗体系和医学教育制度与国际标准存在较大差别,近年已经认识到这一问题的严重性和紧迫性。

医学教育国际化己成为经济全球化的一种产物，专科医师培养和准入制度是国际医学界公认的医学生毕业后教育制度。国际医学教育组织2003年通过“全球医学教育最基本要求”,要求任何国家培养的医学本科毕业生重点培养六大核心能力：医学知识、病人关爱、人际交流技能、专业精神、基于实践的学习和提高以及制度下的临床工作。该组织颁布了涵盖医学教育连续统一体的三个阶段: 基本的医学教育、毕业后教育，以及继续医学教育。

规范化和标准化的医学教育是外科医师成长的必由之路，我国也必须建立符合中国国情、与国际接轨的专科医师培训体系和医师资格认证系统。

最近国家卫计委公布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，医学教育学制布局将回归到5年制为主体，控制7年制、8年制长学制的总体规模。

2015年将全面启动以“5+3”为主要模式的住院医师规范化培训工作，到2020年，所有新进医疗岗位的本科及以上学历的临床医生，均须接受住院医师规范化培训。医学生完成5年的院校教育后应进入住院医师规范化培训基地进行为期3年的普通专科培训，考核通过后，取得普通专科执业资格，称为专科医生。若想成为亚专科的专科医师，就要进入亚专科规范化培训基地继续学习，这被称为“5+3+X”模式。亚专科培训阶段时间一般为1~4年，经考试考核合格，获取《亚专科医师培训合格证书》，即成为有丰富临床经验的主治医师。临床医师还要继续终身学习，并通过不定期考核重新验证和认证。培训标准和考核内容由国家统一制定，并由国家颁发合格证书。有了国家标准的保障，我国普通外科医师培养将沿着正确方向发展, 当然，其中仍有很多问题值得深入思考和研究。

2.完成普通外科基础课程和技能课程的培训并考核合格

培训基地应设在“医、教、研”协调发展的大型综合性医院，特别是有着悠久历史和文化底蕴而又充满现代气息教学医院。普通外科是外科学的基础，抓好普通外科是整个外科学临床培训的关键。临床教学尤其要强调论与实践相结合，将理论学习、模拟训练、临床实践3种学方式有机结合，应达到以下要求：

（1）培训基地有现代的医疗与教学设施，完善的监督和管理机制。

（2）面向公开招收住院医师，公平竞争，择优录取，给予录取者的待遇。

（3）高水平的师资队伍和教学团队是实现临床范化教学的关键。

（4）营造务实健康的学术氛围和严谨学风。

（5）住院医师培训阶段重点接受基础外科培训，除本专业科室轮转外，还需要在其他相关科室进行轮转，握本学科及相关学科的基本知识、基本理论和基本能独立从事常见病、多发病的诊断与治疗；具备良好的床思维和决策能力。

（6）亚专科培训阶段能独立承担病症诊断与治疗、危重病人抢救工作，安排8~12个月时间担任总住院医师工作。

（7）手术是外科医生训练的最重要内容，担任主刀的手术要达到足够的数量和种类，然后才有资格参加专科考试。如国际上有些国家要求肝胆胰专科的总住院医师至少主刀完成4例肝脏、3例胰腺手术，但经10年资料的统计，约一半总住院医师的肝胆胰手术量不足10例，提示总住院医师实施复杂肝胆胰手术的能力有待增强。

（8）培训课程也包括教学和科研内容，虽然并不要求外科医生都成为外科-科学家，但要掌握以循证医学为基础的现代临床科研方法。可加入代教老师的课题组，或独立开展科学研究，要写出具有一定水平的学术论文。

（9）掌握一门专业外语，要有一定比例的课程开展双语教学。

（10）培训结束后要通过专科考试，成绩差者将被淘汰。

（11）加强病人安全与外科质量改进计划（SQIP）的教育，完善各项技术操作规范和医疗常规，规定重大医疗过失行为和医疗事故的报告制度，减少医疗差错事故。

3.医师工作时间的限制对医师培养模式的影响

我国住院医师医院工作时间通常实行24h负责制，但超负荷的工作易导致疲劳、紧张和反应迟钝，对医师本人和病人都存在相当大的危险，会增加意外错误或不良事件发生的几率，故劳动法与社会保障法严格限制医师的工作时间，美国、欧洲工作时间标准(EWTD)规定每周不得>80h，每天最长工作不得>16h。限制工作时间虽可提升医师的生活质量、工作效率及病人安全，但也会耽误医师获取临床技能。

不仅如此，医师的培养模式也随之发生改变，医院值班制度面临重大改革，而改为轮班制度。然而，中国有“十年磨一剑”之说，外国有“10年或1万h定律”（10-year or 10000-hour rule），外科手术操作技术需要经过约10年或1万h的刻意练习，才能达到一流的技术境界。

为掌握更多临床技能，培训医师多应用智能手机开展院外远程医疗服务，并用虚拟技术进行手术技能模拟训练，以弥补因限制工作时间对技能学习所造成的损失。正因为学医、行医的艰辛，西方国家医学生在医学院校毕业后，需要经过9~10年的系统培训才能逐步成为一名专科医师。

4．规范普通外科研究生的教育，并与专科医师培训相结合

医学研究生教育是高等医学教育的重要组成部分，自1978年恢复研究生招生以来，我国培养了大批优秀的高端学历人才，基本解决了人才断层的问题，但也面临着临床实践技能培训不够、研究生教育与从业资格培训脱节等问题，故有必要对现行的研究生教育进行适当的改革：

（1）应强调，5年制本科毕业的医学生虽可直接修读普通外科亚专科的的硕士及博士研究学位，但并不认为该生己成为亚专科的专科医生了，还必须通过住院医师和亚专科的培训。

（2）我国5 年制本科生毕业的医学生应授与学士学位，可以继续修读相关的硕士及博士研究学位，暂不参加住院医师培训，但毕业后若要获得执业医师资格，还必须补上住院医师培训和通过执业医师资格考试。

（3）临床型研究生与住院医师培训存在重叠现象，既然己建立了专科医师培训制度，就没有必要重复设置临床专业学位研究生了。

（4）7年制连读本科、硕士学位的意义不大，也建议取消。

（5）我国8年医学教育体制实行医学预科、医学基础知识和和临床实践三段式教育，达到了国际先进水平,毕业后应授与医学博士(M.D)，不过，这并不是“博士研究学位”（哲学博士，Ph.D.），有志者应再修读哲学博士学位，以获得医学博士和哲学博士的双学位。同样，8年制毕业的医学生也必须通过“5+3+X”模式的规范化培训，取得合格证书后才有行医资格。

（6）由于研究生教育已包含有临床轮转培训的内容，与住院医师培训的方式有相同之处，故应缩短已获学位研究生的住院医师培训时间，如硕士生、博士生住院医师培训的时间可分别规定为2年、1年，但亚专科医师培训的时间不能缩短。

（7）当前研究生的生源质量和培养质量更值得重视，严格评议导师的聘任和职场满意度，完善招生方案，实行中期考核和淘汰制度。

5.普通外科的课程体系改革和教学方法创新

国际上普通外科医师的数量逐年减少，如美国每10万人口的普通外科医师的数量在1980-2005年期间降低了26%。国外同行的调查研究还发现，大多数住院医师在培训之前都已选择好了自已更喜爱的亚专科，因而在普通外科接受培训的住院医师人数持续下降。

当前我国医学教育仍采用以学科为基础的教学模式，各学科界限分明，基础课与临床课截然分开，注重专科内发展，强调亚专业的细分。专业化趋势的增强虽能对某细节问题进行深入透彻的研究，在某一领域有较强的独立工作能力，但专科分科过早、过细将致使知识面过窄，社会适应性较差，不利于长远发展，课程过多也势必加重学习负担。

住院医师培训是打基础的关键时期，应从整体和系统着手，努力提高学科交叉能力和宏覌思维能力，提升个体化综合诊治的水平。医学模式的转变也促使医学教育向预防性、预测性、个体化和参与性的医学模式（4P）转化，鼓励选修人文和社会科学的课程，包括护理学、法律、文学、社会学、商学等方面的课程，并授予跨学科课程证书。

“跨专业教育和学习服务”是现代医学教育的趋势，主要策略包括：

（1）整合医学基础课程及临床课程，替代以学科为中心的课程，如将解剖学、组织学和影像学整合为一门课程。

（2）临床医学课程体系以病人为中心，将同一个专业集中起来，按照系统、疾病来划分，如消化疾病中心可整合胃肠和肝胆胰病学在一个中心。这样不仅方便病人就医，也易促进各科室的沟通、协作，便于整合医疗资源和统一管理。如食管胃曲张静脉破裂出血的病人应入住消化疾病中心，酌情采用药物、内镜、介入放射学和外科手术的综合性治疗措施。

（3）重新规划和撰写整合后的教材。

（4）采用“以问题为中心”的教学模式，增加选修课和讲座，压缩课堂时数，培养学生的表达交流、信息获取和逻辑思维的能力。

（5）主张低年级医学生到医院学习临床课程，削弱基础与临床的界线。早期接触病人能增加上理论时的感性认识，训练学生与病人交流的能力，对立志献身医学事业也有很好的激励作用。

6.接受普通外科腹腔镜技术的系统培训并获得资格证

以腹腔镜技术为代表的微创手术方式正逐步取代传统的开放式手术，腹腔镜手术已跨入3D时代，机器人辅助腹腔镜手术也日益普及。据统计，国际上开放式手术比例已明显下降，从2003年的79.5%降到2011 年的2.4%。住院医师实施开放性手术量也明显减少，以开腹阑尾切除术为例，从平均每名住院医师2003年的22例降到2011 年的5例。

国际上已有规范的腹腔镜专科医师培训和评价体系，以及技术准入制，制定了腹腔镜外科学基础（FLS）和机器人外科基础技能（FSRS）认证项目。

我国微创外科的发展也必须以规范培训和质量控制作为基础，需制定全国统一的培训课程、技术规范、测试系统和准入标准，用于考核外科医师的操作技能和认知水平，并认证医院的资质。要求达到“全球的腹腔镜手术技能评估目标”（GOALS）和“全球手术机器人手术技能评估目标”（GEARS）。各病种也需制定相应的腹腔镜外科技术应用管理指南，如结直肠癌、胃癌、肝胆胰疾病、腹股沟疝修补术等的手术技能评估目标。

评估目标包括技术评估和社会评估两方面，技术评估指标主要指安全性、有效性和经济性；社会评估指标包括社会适应性及影响度，要求符合社会、伦理、道德及法律等方面的准则。腹腔镜手术需具有熟练的开放式手术基础，机器人手术则离不开开放式和腹腔镜手术的双重技术。

有学者建议保留部分开放式手术以供教学之用，开腹阑尾切除术是学习开放式手术的传统入门手术，鉴于开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术在结局上无明显差异，因此，在教学医院应选择一些合适的病人实施开腹阑尾切除术，以保留这一重要的训练开放式手术的经验。

机器人辅助腹腔镜手术存在触觉反馈体系的缺陷，应先从较为简单的腹部手术着手，胆囊切除术可作为接触手术机器人的“训练”手术。

7.虚拟现实技术在腹腔镜技术的培训领域显示了巨大潜力和实用前景

腹腔镜、机器人手术的发展不仅深刻地影响了外科医生的观念和手术方式，也改变了医师培训的模式。微创手术需具有某些特殊器械和技术，显然传统的手术技能培训方式已不能满足教学的需要，需增添手术模拟训练。

手术模拟训练器有实体和虚拟两种模型，实体模型指的是离体器官、尸体、活体动物、工作台模型等；虚拟模型即是基于计算机的虚拟手术训练器。虚拟现实技术是一种通过交互式计算机模拟真实世界的人机界面技术，已成为医疗信息学的重要内容。

虚拟手术（又称为手术仿真）为外科手术的教学提供了全新的模式，虚拟手术训练模拟器己证实是一种有时效、成本效益好的腹腔镜技术培训方式，己被医学界所认可。我国也要建立配备有手术虚拟现实模型以及外科学培训系统的“模拟中心”，包括开放式手术模拟训练器、腹腔镜和机器人手术模拟训练器等。

虚拟现实技术能模拟手术过程和人体手术中可能遇到的各种情况，使训练者得到标准的指导和对操作能力客观的评估，提高手术技巧和手术中对病情的判断决策能力，增强了自信心，克服因技术训练不足导致实践能力低下的难题。因为是在安全环境中训练, 故可反复操作直至掌握技术，能缩短学习曲线，可完全达到临床手术要求，而且不会对病人安全造成风险。“模拟中心”也要通过权威机构的认证，以确保医师培训质量，提高病人安全。

8.电子学习系统有望成为外科学教学中的重要手段

“大数据”将主导未来医学的发展，会带耒颠覆式的变革，当前，以网络和移动互联网为载体的教学已成为现代教育的重要组成部分，是外科学教学发展的必然趋势。智能手机还是一种便携式参考书和学习工具，用于远程医疗、开展“ 全球卫生”和电子学习系统（e-learning）。e-learning将电子考试、在线视频学习、在线答疑、在线作业等模块整合在一起，从而大大提升教学效果，扩大知识面，获取外科的最新成果。在“数据科学家”协助下，我国普通外科要开发借助网络的多媒体课程，比如，临床标准操作、解剖3D演示、常见错误纠正、手术关键步骤、标准手术演示、互动式模拟手术操作等视频软件，供学生训练手术技术和提高临床技能。互联网时代的医师要掌握以信息化处理为标志的新的外科技术，开创数据驱动的医学时代。