药价改革迷思：单兵突进难撼中国畸形医疗体制

发改委取消实行将近20年的药品最高限价制度后，新的药品价格形成机制正在落地，国家谈判机制、省级药品招标、医院挂网采购的轮番“砍价”之下，医疗费用降低仍然不容乐观

2015年6月1日，发改委取消实行将近20年的药品定价制度，标志着药品价格改革启动。

6月中旬，国家卫生计生委推出公立医院药品集中采购改革方案，确立分类采购原则，并要求各省市在2015年启动新一轮药品招标采购。

6月下旬，“国家药品谈判机制”悄然启动。

这一切指向新的药品价格形成机制，将在年内逐渐酝酿成形。

国家谈判启动

国家发改委转向药品价格监管和反垄断调查之后，国家卫生计生委牵头主导的“国家药品谈判机制”已悄然启动。目前正要求各地医院推荐药品谈判专家，以建立“药品谈判专家库”。

由国家卫生计生委牵头起草的《建立药品价格谈判机制试点工作方案》(下称《方案》)，今年3月就在业界传出。《方案》提出要“集中全国公立医院专利药品、独家生产药品市场份额”，“统一与药品生产企业进行价格谈判”，即通过团购议价。

至6月下旬，国家卫生计生委发函到相关部门征集专利药及独家品种信息；同时，要求企业上报相关药品的资料。

据说，国家药品谈判机制涉及的药品种类，与此前国家发改委“单独定价品种”范围类似。

在国家发改委的药品定价时代，为鼓励企业创新，部分药品可以申请单独定价。

根据当时的政策，如果企业认为其产品的“质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其他企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的”，就可以申请单独定价；拥有自主知识产权但已超出知识产权保护期的原研药，也可申请单独定价。

2013年数据显示，当时享有单独定价权利的药品有308种品规，主要是一些外资药企生产的品种，发改委仍确定最高零售价，但定价空间相对宽松。

在这一轮药品价格改革以后，卫生部门担心无竞品的专利药和独家品种价格上涨过快。于是，药品国家谈判机制迅速被提上议事日程。

据了解，国家谈判机制涉及的品种分为临床专利药、公共卫生专利药、独家生产的中成药。

由于独家生产的中成药委托给省级谈判机构负责，临床使用的60种－70种专利药，以及150种－160种专利过期但无仿制的独家药，主要掌握在外资药企手中。

因此，国家谈判的对象大多数是外资药企。

一位接近国家卫生计生委的人士表示，由于大部分被纳入谈判范围的品种都没有竞品，不少还属于患者非用不可的品种。因此国家药品谈判应该不会淘汰药品，主要是达到通过谈判来限价的目的。

类似谈判有迹可循，2004年前后，在同样缺乏国内竞品的医疗设备和耗材招标中，卫生部门也曾经采用类似的限价谈判采购机制。

有参与人士表示，由于类似产品没有国内竞品，还涉及知识产权保护，谈判却不轻松，有时甚至面临外国政府干预。

指望外企降价，国家卫生计生委除了“以量换价”，也可能采取其他办法。据上述《方案》显示，除了国家卫生计生委，国家药品谈判机制还涉及发改委、海关总署、税务总局、商务部、知识产权局等其他部门。

国家发改委在单独定价药品谈判时乏善可陈，国家卫生计生委主导的国家药品谈判效果如何，有待检验。

一位专家指出，首先要明确国家卫生计生委主导的与各省主导的药品价格谈判的区别，如果依然是量价挂钩的旧模式，仍难有突破。

此外，被谈判药企在医保支付、财税政策等方面是否能真正获得优惠，是重要筹码。如果只是单纯降价，而不给予药企实惠，将影响企业参与谈判的积极性。

医院更自主

除了对特定药品进行国家谈判，中国大部分药品的实际采购价格仍然由省级招标采购决定，不过具体的“游戏规则”将有所调整。

国家卫生计生委6月中旬发布《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见》指出，下一阶段省级药品集中招标采购将确立所谓“分类采购”的原则，安徽、浙江、北京等地区会先行试点。

新政的一个主要改变是，缩小省级招标品种规模。

除纳入“国家谈判”的药品，其他妇儿专科非专利药品、急(抢)救药品、基础输液、常用低价药等药品，未来将由医院直接挂网采购，也就是说这些药品不再经过集中招标采购，医院可直接与药品生产企业“讨价还价”。

显然，新政策赋予了医院更多自主权。

中国公立医院自主采购权力在2000年前后，逐渐让渡给政府主导的“第三方”，并且从地市级招标逐渐过渡到省级招标。

过去十多年，公立医院药品采购基本上是“政府点菜、医院埋单”：医院需要使用的大部分药品品规，由政府招标遴选出若干家供应企业，并确定采购价格；医院只能从名单中进行选择，并按既定的价格支付费用。

通过集中招标采购来控制药品单价，进而控制医疗费用，降低患者支出，这个逻辑看似通顺。

但由于“以药养医”机制仍未破除，医院仍存在使用高价药的动机，医生往往选择中标药品是价格更高的，同时药品回扣与滥用愈演愈烈。因此，招标并没有降低患者医疗支出。

药品集中招标采购制度实施多年后，越来越多人意识到，公立医院主动使用低价药，杜绝药品滥用，才是控制医药费用的关键。常用低价药直接挂网采购就是适当保护其价格，避免出现救命药短缺的尴尬。

新政的另外一个改变是：“二次议价”的方法将被更大范围地使用。

所谓二次议价，就是在省级招标的基础上，公立医院再次与药品供应企业进行议价，争取企业让利，医院议价收入部分或全部归属医院。

这一策略早在招标制度启动时就已提出。

支持者认为，“二次议价”把原来医生个人得利的“暗扣”变成医院得利“明扣”，增加了医院的合法收入，能够一定程度上减少灰色空间，并激励医生和医院发展。

但招标决策者认为，“二次议价”冲抵了药品集中招标采购的功用，因而明确规定“不得进行二次议价”。

尽管上有政策，实际上医院中以“明扣”、“暗扣”、“药房托管”等各种形式变相的“二次议价”屡禁不止。

山东一家县级医院“药房托管”招标信息发布出去，多达21家企业来竞标。最终，医院以药剂科为依托，把与医院药品服务相关的人员、各项服务职能从医院剥离出去，组建临床药品服务中心，交给医院仍可控制的药品流通企业经营。

还有一些医院不敢大规模进行“二次议价”，就选择部分高价药进行“二次议价”，比如肿瘤药。

本轮新政中，省级招标采购之外进行的“联合采购”、“医联体采购”等方式，实际上就是“二次议价”。因此，在省级药品招标采购以外，可能再增加一个新的招标层级，比如允许地市级进行联合采购。

一些业内人士认为，改革动向令人鼓舞，并寄望于医院未来能获得更多的药品自主采购权。

药价单兵突进微效

药品价格，在中国医改中一直和医疗费用问题牵扯在一起。在药品销售收入占医院收入高达45%的大背景下，降低药品价格始终被看作降低医疗费用的手段。

通过多种形式降低药品价格，破解“以药养医”，是医改执着的目标。

如今，新的药品价格形成机制正在落地，国家谈判机制、省级药品招标、医院挂网采购、地方“二次议价”轮番“砍价”，患者的医疗费用是否会降低？情况并不乐观。

根本问题在于，“以药养医”机制仍未破解。

医院虽然获得更多药品采购自主权，但医院仍然更愿意销售价格高的药品。而医院的“二次议价”从来不是为了压缩药品的终端零售价，而只是压低医院采购价，增加自身收入。

另外，药品价格单兵突进，无法刹住公立医院高速增长的惯性。新医改期间，由于医保大举扩面，医疗消费需求被充分释放，药品回扣和药品滥用愈演愈烈，中国不少县级医院收入都跨过亿级规模，公立医院已经习惯了收入的高速增长。

医院收入持续增长，医生收入也会增长，看似皆大欢喜。

但山东一家县级医院院长却表示倍感压力，2015年医保部门给予他所在医院的费用总额只有4000万元，眼看医院收入将在今年底接近2亿元，这意味着其间巨大的差额是由患者支付的。这与政府承诺的医保报销比例形成令人尴尬的反差。

“按下葫芦又起瓢”的现象，在中国药品价格治理中是显著的客观存在。比如部分化学药品价格被严控，价格偏高的中成药就取而代之。

近年来，不仅中成药销售增速超过化学药品，其市场份额也越来越接近后者。

总而言之，药品价格问题，只是中国畸形医疗体制中的一环。单兵突进的药品价格改革难以承受医改之重。只有破解系统性弊病，才能真正解决药价虚高痼疾。