【临床思维】胆结石患者突发右上腹痛，一定是胆囊炎吗？

导语

如果您在值班中遇见一位有胆结石病史的患者，主诉“进食油腻食物后出现右上腹痛、呕吐伴低热”。您会如何处理？

病历

女性，65岁。

主诉：右上腹痛、呕吐伴低热3小时。

现病史：在餐厅进食油炸食物后出现右上腹持续性疼痛，向右侧背部放射，伴低热、恶心、呕吐。

既往史：胆结石、糖尿病。

体格检查：

T：37.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg，神志清楚，呼吸平顺，主动体位，口唇无发绀，巩膜、皮肤无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大，心音纯，律整，未闻及杂音，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，麦氏点无压痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常，无移动性浊音，神经系统未见异常。

心电图：无明显异常。

血常规：WBC：16.3×10^9/L，S：83.3%，L：11.7%。RBC：4.55×10^12/L，Hb：124g/L，Plt：233×10^9/L。

胸部影像学：双肺纹理增粗。

肝胆脾超声：胆结石，胆囊大小正常，胆囊壁增厚，肝内外胆管未见梗阻。

治疗

头孢菌素+甲硝唑抗感染治疗，同时给予禁食水，维持水、电解质平衡及其他对症治疗。

疗效：患者病情无改善

两个小时的抗感染治疗后，患者疼痛并没有明显缓解，且出现心悸的症状，立即复查心电图、检查血气分析，检查结果较前没有明显改变。

再次询问病史和实验室检查结果

家属告知：患者近5年来常感活动后胸闷、气短，并伴右肩酸胀，在进食、饱餐后加重。

进一步检查：

心电图：普通12导联心电图没有明显改变，但是V3r、V4r、V5r导联和V7、V8、V9导联的ST段明显抬高。

心肌酶谱：CK：3798 IU/L，CK-MB：778 IU/L,TnI：60.67 ng/L；D-二聚体正常。

治疗

立即急诊行冠状动脉造影检查，发现患者右冠状动脉血管完全闭塞，左前降支狭窄70%，回旋支狭窄50%，立即行经皮冠状动脉支架术。

疗效：患者病情明显缓解

术后两小时患者右侧腹痛得到明显缓解，恶心、呕吐等症状也得到明显改善，6小时后ST段回落大于1/2，心肌酶谱也进一步降低。

总结

临床工作中，因症状不典型易被患者及医务人员忽视和误诊的急性心梗主要有如下几种：

1、仅以胸闷不适为主要表现，即无痛性心肌梗死。此类心肌梗死多发生于老年人、糖尿病患者。

2、以胃肠道症状为主要表现，易被误认为急性胃炎、胆囊炎。急性心肌梗死时的疼痛发生在上腹或剑突处，伴有恶心、呕吐时易误诊，若中老年患者出现与饮食关系不大的消化道症状时应警惕此类心肌梗死。

3、以急性左心衰竭为主要表现，突发呼吸困难，喘息、咳粉红色泡沫痰，双肺湿罗音等，按急性左心衰竭处理后，仍感心悸者。

4、以周围循环衰竭为主要表现，突发头晕、冷汗，面色苍白，皮肤湿冷，年龄较大且既往有高血压及冠心病史者。

5、以脑灌注不足为主要表现，突发头晕、烦躁不安、肢体瘫痪或突然意识丧失、抽搐等。

思考

本病例中，患者初期仅有右上腹疼痛、恶心、呕吐等消化道症状，但其体温和白细胞以及腹部超声检查并不能完全解释右上腹疼痛的原因。再次询问病史，得知患者有胸部不适，复查心电图、检测心肌酶谱后，明确急性心肌梗死诊断。

临床工作中，应详细询问患者病史，动态细致地观察患者的临床变化。