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麻醉类药物面临短缺的现状解读

2015-06-09 03:48
来源:重症医学   作者:彭鹏

在临床上引起危重病人容量缺乏的原因很多,有显性丢失比如腹泻,不显性丢失如毛细血管渗漏等。这些病人有绝对性低血容量比如失血,液体丢失,也有相对性低血容量,比如说血管扩张,而血管扩张有可能和疾病有关,也有可能和治疗药物有关,可是在血流动力学异常时,我们知道低血容量都是要立刻纠正的。那到底有多少危重患者可以从补液中受益的?既往有很多的临床试验向我们证实在ICU的危重病人大约有50%左右的病人存在容量不足的,这些患者是可以从补液中受益的,也就是说通过补液可以提高CO,改善灌注指标。

为什么需要扩容治疗,扩容会带来怎样的益处,这要根据心功能曲线的变化来说明,实际上我们扩容的目的是为了增加前负荷,然后进一步增加CO。增加CO就是为了增加组织灌注。但是我们也知道还有大约50%的病人可能是不能从补液中受益的,还面临着其他的风险,尤其是肺水肿,所以我们需要讨论这些也有灌注不足的患者是需要补液,还是直接增加升压药,因为我们既不希望让患者有低血容量的风险,又不希望患者出现容量过多的问题,如果我们在补液之前就能判断患者是否能从补液中受益当然是最好的,那么该如何判断呢?

首先是临床检查中的指标,有哪些指标来反映组织不好?当然我们平时都是先看临床表现,比如四肢冰冷(血管收缩),毛细血管再充盈时间延长,心动过速,呼吸频率(低灌注时加快),代谢性酸中毒,低血压,尿量减少,意识状态恶化。根据这些临床表现来判断,可是临床表现其实都是组织灌注不足的表现,有静态指标比如脱水,口渴,口干等,但是书上告诉我们体液丢失不超过10%的时候这些指标是看不到的,心动过速的影响因素也很多,静态指标是不够的,不能准确预测输液的效果,所以还有动态指标,最简单的就是体位性低血压,但是在ICU的可能性比较差。从84年在caremed上就有这样的文章告诉我们从临床表现来推断患者的CVP,CO,PAWP是否有效,结果发现一致性是比较差的。多个实验的结果表明通过临床表现来预测PAWP准确性只有30%,CO也只有50%。即使是在ccu的作出的结果也是一样不准确的。所以根据临床表现是很难判断前负荷的情况,比如患者肺部罗音增加可能是因为心衰,液体负荷是多的需要利尿泊疗,也可能是因为ARDS,肺部炎症,也许是需要液体治疗的。

通过CVP是否能判断?相关的研究发现很多类似的结果,横坐标是CVP,PAWP,纵坐标是每博输出量指数,如果能反应结果应该是正相关的,而实际得出的结果是不相关的。所以CVP也不是很好的能反应前负荷的指标。07年在critcaremed发表过一篇文章,用补液试验来看病人的反应,CO明显增加的叫有反应的是R。没反应的是NR,我们看到结果是没有区别的,补液之前的CVP是没有区别的,用8作为临界值来看补液的效果,结果敏感性62%,特异性51%。阳性预期值是51%。阴性预期值是65%,准确性都不好,用PAWP做指标的结果也是基本一样的,所以用充盈压做指标的预测性是不好的。此外正常人坐位时CVP<0mmHg,而心输出量和血容量正常,无需输液治疗。除此之外还有很多因素影响CVP,比如血管收缩,肺动脉高压,右心功能衰竭如COPD,胸腔内压升高都会使得CVP升高,这时候很难判断是否需要补液。

有人提出动态的参数,主要是说看病人在呼吸周期中各种容积,压力等的变化,比如,SV,SVV,PPV等,从心功能曲线上我们知道在如果位于曲线的左边提高前负荷会明显提高CO,而曲线的右边提高前负荷怎不能很好改善CO,由于在呼吸过程中,吸气相和呼气相回心血量不同,所以在整个呼吸周期中不同时相病人的前负荷不同,相当于在整个呼吸周期中在给病人做补液试验,如果不同阶段的SV不同,就可以计算出SVV的变化,在吸气相和呼气相的变化情况结果变异比较大,说明大概位于曲线的左边,如果位于右边,说明通过改变前负荷很难提高CO。可是影响动态参数的原因也很多,这要求患者不能有自主呼吸,潮气量要足够大,不能有心律失常,这大概也是我们ICU的很多病人所不具备的。

那么还有一个评估容量的办法就是容量负荷试验,哪些病人需要做快速补液试验,之前的很多文献所采用的标准很多,实际上当你怀疑病人有低血容量的时候就可以进行补液或者快速补液试验,而容量负荷试验是对于那些血流动力不稳定的病人,能够帮助我们定量反映输液过程中心血管的反应,避免液体负荷过多的风险。进行容量负荷试验该选择怎样的液体这是和病人的基础疾病,丢失液体的种类,循环衰竭的严重程度,血清白蛋白水平,出血的危险性这些综合因素相关的,去年的一项试验把48个病人分成三组胶体,一组晶体进行补液,每组各十二人,每一组患者的基本情况差不多,病情不重,补液大概是半个小时500-600ml,正平衡大致上是1300-1400ml。结果是血浆容量。CI,CVP都是增加的,胶体液增加的更明显,副作用差不多,包括氧合指数,肺损伤指数,肺毛细血管通透性指数也没有显著差别,可是如果输注的速度快一些,比如十分钟之内输完,大概胶体液晶体液都是一样的。在做容量负荷试验的时候液体选择,大部分人液体选择倾向于晶体和胶体液,但实际上如果补液速度足够快,液体的种类并不那么重要,用葡萄糖也是一样的,不用糖补液,是因为糖消除了以后只剩下纯水,纯水的分布是和和三分之二在细胞内,三分之一在细胞外,细胞外的四分之三在组织间,四分之一在血管内,所以要是输注l000ml葡萄糖最后血管中的只有十二分之一,也就是80ml左右,可是只要你输注的速度足够快,短时间的效率应该是一样的。只有在输液速度不够快,比如90分钟输注1500ml液体,那么胶体液肯定是优于晶体液的。那么在容量负荷试验中该输多少液体,很多文献中告诉我们这些人在做补液试验的时候我们可以看到常见的液体量大致是400-500ml。多数是在20-30分钟输完。输液的速度也没有硬性的规定,2004年SSC指南告诉我们大致晶体液500-1000ml/30min,胶体液300-500ml/30min。那么从哪儿输液,中心静脉还是外周静脉,实际上是根据管腔粗细来决定,如果粗细一致,中心静脉由于管子长,阻力大,反而输液速度是慢的,所以只要留置针头足够粗,完全可以从外周输注,那么看什么来决定补液试验的效果,取决于你为什么要做补液试验,可是很多反应不会是即刻的,比如尿量等变化,所以基础的原因可能不是马上能观察到的,所以我把患者分两种情况,一类是可以得到CO,还有一类是得不到CO的情况,如果能得到CO,当然只要看CO,SV的变化就行了,我们输液的目的本来就是为了提高CO,SV。

那么增加多少是有反应的,文献中的标准都不一致的,至少应该增加l0%以上,因为我们主要都是用热稀释法来测定CO,而热稀释法的测定误差在10%,所以变化至少超过10%才有意义。但更多的情况下很多病人都没有PVC或者PICCO。所以我们也可以看充盈压的变化,比如根据CVP2-5原则。PAWP3-7原则。我们需要每十分钟测定一次CVP的变化,如果变化小于2,就提示我们需要继续快速补液,如果大于5。则需要停止快速补液,如果变化值在2-5之间,则可以暂停快速补液,等待十分钟以后再次评估。PAWP也是同样的道理。之所以有这样的原则是根据右室的顺应性曲线,我们扩容就是使得横坐标血管内容量增加,而曲线告诉我们扩容后左下角引起CVP的变化很小,右上角CVP变化很大,实际上无论2-5。还是3-7这些数值是经验性的,并没有临床试验证实2-5,3-7是不是足够准确。

假如我们既没有CO,也没有CVP,那我们如何通过心率,血压的变化来判断补液试验的效果呢,2010年曾做过这样一个实验根据实测到00的变化把患者区分成有反应和没反应来看HR,SAP,DAP,MAP,PPV的变化,结果可以看到,CO有反应一组的病人血压的变化更明显,有统计学差异,而心率的变化不明显,没有统计学差异的。更多的文献也进一步说明快速补液前后心率的变化不如压力的变化大。

那么心功能不好的病人这样做补液实验是否安全,2005年这篇文献做得是18个心脏外科的病人,根据射血分数分两组,一组平均是59%,一组平均是33%,每人做两组补液试验,每次给250ml胶体。5-7分钟进去。MAP,LVSVI证明补液是有效的,但没有发现引起心衰的证据。如果心功能确实很差,我们也可以进行被动抬腿试验,通过把病人腿抬高来增加回心血量,增加前负荷,而且作用是一过性的,引起心功能恶化的风险相比补液试验要小。

还需要注意的是我们平时强调的往往是补液试验前半部分,也就是补液后有效,可是假如补液试验结束后如果停止补液,所有的指标又恢复到原来的状态,这才是一个完整的补液试验。因为没有理由说这个病人刚好只缺这500-1000ml的液体,所以当你停止补液后,所有的指标又会恶化。所以如果容量负荷试验有效就证明存在低容量,之后增加维持输液的速度。

总之,危重病患者的容量不足非常普遍,有些病人可能通过临床检查不能准确鉴别容量够不够,因为患者的灌注指标不好,我们想知道补充容量能否改变灌注指标,又不想增加患者肺水肿的风险,所以可以通过快速补液试验判断患者容量的情况。而在做快速补液时,我们需要通过怎样的指标来判断补液试验是否有效,有CO毫无疑问是看CO,没有CO的时候观察心率大概是不如血压的变化更有效,还有如果你非常顾虑患者心脏的因素,也可以通过被动抬腿试验来代替补液试验来判断容量的状态。



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