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老年人糖尿病:从“量体裁衣”到“老有所依”

2015-05-25 04:10
来源:中国医学论坛报   作者:西安交通大学第一医院老年心内科 李汶嘉 任延平

我国营养代谢相关疾病发展迅速,糖尿病患病人群快速增加,其中老年人是糖尿病患病的主要人群。2007-2008年中华医学会进行的全国大规模糖尿病调查报告数据显示,60岁以上老年人中糖尿病患病率为20.4%,约为3538万,占总患病人数的38.1%。按我国老龄化发展趋势,在老龄人口增加的同时老年糖尿病人数也将大幅度增加。尽管糖尿病在老年人群中具有很高的发病率,但由于多种合并症或其他原因,关于糖尿病治疗的大规模随机对照试验常排除了老年人群。同时,由于在同一年龄组中,老年人群有明显不一致的健康状况,使得对于老年人的降糖治疗目标变得模糊不清或证据不足。本文复习糖尿病相关指南及共识,提出个体化老年降糖目标,预防低血糖发生。

老年糖尿病降糖目标的个体化原则

“个体化”原则是老年糖尿病患者降糖目标的首要原则。

因为糖尿病的病程、伴随的疾病和预期寿命的不同,导致老年糖尿病患者的血糖控制目标存在差异。

澳大利亚

2009年,澳大利亚糖尿病学会(Australian Diabetes Society,ADS)发布的立场声明中指出,对于大部分2型糖尿病患者,推荐糖化血红蛋白(HbA1c)目标值7%,但是对于无已知心血管疾病,病程较短,无低血糖病史或其他合并症的患者,HbA1c目标值为6.5%;对于低血糖不能很好感知或伴随严重合并症的患者,HbA1c目标值应放宽至8.0%;对于预期生命有限的人群,治疗则主要以改善症状为主。声明中指出,老年人的血糖目标应与生活期望、认知水平、是否虚弱有关。

美国

美国糖尿病学会(ADA)和美国老年病学会(AGS)2012年发表的联合报告也同样提到了老年2型糖尿病的治疗目标需要考虑预期寿命和伴随疾病,对于健康情况一般、病情较复杂、病情很复杂或健康情况很差的老年人群,HbA1c目标分别为<7.5%、<8%、<8.5%,这一目标在ADA和欧洲糖尿病研究学会(EASD)2015年联合发表的声明中得以延续。

国际其他组织(学会)

国际老年学和老年病学会(IAGG)、欧洲老年病工作组(EDWPOP)2012发布的老年人的糖尿病指南中建议降糖目标为HbA1c7%~7.5%适合于没有重大合并症的老年人,7.6%~8.5%适用于虚弱的老人(不能自理、多器官疾病、痴呆)。

2012年,国际糖尿病联盟(IDF)也首次在《IDF全球糖尿病指南》的基础上,针对70岁以上老年人提出了《IDF老年2型糖尿病管理指南》,指出对于老年患者,早期的生活干预可能比药物治疗更有效地延缓糖尿病进展。该指南中功能独立的老年人HbA1c的目标值为7.0%~7.5%,功能依赖者为7.0%~8.0%,对于虚弱的患者可放宽至8.5%。

中国

《中国心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物专家共识》中提出推荐HbA1c<7%适合大多数人群,因其可以明确地降低微血管病变发生率;生活能够自理的患者HbA1c7.0%~7.5%;生活无法自理者,HbA1c≤8.0%,虚弱患者可放宽至8.5%。

2013年,我国《老年糖尿病诊疗措施专家共识》发布在《中华内科杂志》上,共识中也将老年人按照预期寿命、合并症的程度、低血糖风险分为3组:“相对健康”者HbA1c控制目标以<7.0%为佳,相应空腹血糖<7.0mmol/L和餐后2h血糖<10.0mmol/L,且须减少血糖波动,并长期保持上述血糖水平。HbA1c<7.5%适用于预期生存期>10年、较轻合并症及伴发疾病,有一定低血糖风险,应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。HbAlc<8.0适用于预期生存期>5年、中等程度合并症及伴发疾病,有低血糖风险,应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。HbAlc<8.5%适用于预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等,但须避免严重高血糖引发的糖尿病急性合并症和难治性感染等。消除糖尿(血糖<11.1mmol/L)是老年糖尿病治疗重要目标,可改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡。

由此可见,HbA1c<7.0%适合于大多数一般状况良好的相对健康老年人,并且有明确证据支持可以减少微血管病变。

对于有合并其他疾病,但预期寿命较长的老年患者,推荐HbA1c在7%~8%;对于疾病终末期,一般情况差,有严重合并症时,考虑HbA1c在8%~8.5%都可以接受,甚至只处理症状,并保证血糖不至于过高而引起不良反应。

老年糖尿病患者低血糖的危害及识别

低血糖在接受药物治疗的糖尿病患者中是常见的合并症,尤其是老年2型糖尿病患者。低血糖的危害不言而喻,跌倒和癫痫是最常见的低血糖合并症。

老年患者从低血糖昏迷中苏醒需要的时间比年轻人更长。低血糖可以引起体内儿茶酚胺水平的波动,进而影响血流动力学,对于心脏储备功能减低的老年人群来说,可能导致严重甚至致命的心血管事件。因而,老年患者降糖治疗方案的选择需要充分考虑可能致低血糖的风险。

尽管一些重要研究发现,强化控糖能降低中年患者的糖尿病微血管合并症风险,但其他研究证实,严格控糖会导致死亡风险增加。英国一项前瞻性研究(UKPDS)提示,早期严格血糖控制对预防大血管合并症非常重要。但目前没有足够的临床证据证明更严格的血糖控制(HbA1c)可使冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)合并糖尿病患者受益,强化血糖控制可增加低血糖事件的发生,诱发合并冠心病的糖尿病患者发生心肌梗死及卒中等。

老年人低血糖症状多不典型,较多见的是非特异性神经、精神症状,尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。对于存在认知功能障碍的老年人,不能及时识别低血糖,有时会带来严重后果,其危害远高于轻、中度高血糖。在老年人出现跌倒、突发行为异常时,应该想到低血糖的可能。对使用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和(或)家属,需要在第一时间告知其低血糖的防治措施,有严重低血糖发生经历的老年患者,若不能彻底阻断发生原因,血糖的控制目标须放宽,以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。在临床中除了HbA1c,餐后高血糖因更易监测,故被许多内科医生作为参考值用以调节药物治疗。老年人对低血糖反应可能较年轻人更弱。在一项小规模研究中,平均年龄75岁的群里的13个人中仅有1人在低血糖时正确地报告了低血糖事件,而平均年龄51岁的人群组中,一般人可以正确报告低血糖事件。

老年糖尿病患者中低血糖发生的危险因素包括胰岛素及促泌剂的使用、糖尿病病程、不规律的饮食和(或)运动、肾功能不全。独立的危险因素还包括出院30天内、年龄增加、黑种人、服用5种或以上的药物。当老年患者出现低血糖时,应首先识别可能的危险因素,加以防范,其次考虑调整或更换药物,尤其是对于那些住院调整血糖后刚出院的患者更应加强随访。

降糖药物的选择

由于老年糖尿病患者较一般成年人更易出现低血糖,所以在选择药物或胰岛素时更需要慎重,综合评估老年人的智力、体力、胰岛功能、共存疾病、合并症等之后选择合适的降糖药或胰岛素。此外,进入老年期前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于进入老年后患糖尿病者,这部分患者胰岛β细胞功能多较差,血糖波动幅度大,会存在不同程度脏器功能损害,在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响,特别是预防严重低血糖的发生。2008年发表的一项回顾性研究中指出,由于口服药物引起的医源性低血糖更容易引起昏迷,且与胰岛素所致的低血糖昏迷相比,昏迷持续的时间更长。同时,口服降糖药物可能与更长的住院时间相关联,但是和胰岛素相比急性冠状动脉综合征的发生率相当,故在口服降糖药物及胰岛素的选择上,老年人患者应选择安全性高、作用平缓的药物。具体药物选择方面,对于没有禁忌证的患者,二甲双胍为各项指南首推药物。用药3个月后HbA1c仍未达标,则可以二甲双胍为基础,添加磺酰脲类、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖协同转运子2(SGLT2)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂或基础胰岛素。但联合用药在降低血糖的同时也增加了低血糖发生风险。三线治疗可采用3种口服药物联用,但该方案可能产生高费用及药物相互作用等问题,建议仅作为拒绝胰岛素治疗的患者不得已的选择。DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂可能会对老年患者带来较大经济负担,同时因临床数据较少,使用时应谨慎。关于胰岛素治疗,对于老年糖尿病患者而言,长效胰岛素可能较其他胰岛素更为安全、有效、方便和简单。每日1次的长效胰岛素可作为初始胰岛素治疗的首选。

2015年ADA糖尿病诊疗标准中建议,清晨低血糖患者首选15~20g葡萄糖治疗;有严重低血糖病史患者应处方给予胰高血糖素,并指导护理者及家人如何使用。对于无症状低血糖患者及出现过1次及以上的低血糖患者应重新评估治疗方案。对于有认知功能障碍的患者应高度警惕低血糖。使用胰岛素的患者若有无感知低血糖或严重低血糖发作时,建议放宽血糖控制目标,严格避免近几周内再次出现低血糖。

老年糖尿病占目前糖尿病患病人群的1/3以上,因自身健康状况、合并疾病、预期寿命等不同,降糖目标的制定应遵循个体化方案,在整体化评估基础上选择合理的方案,力争达到稳定血糖水平,预防低血糖发生。

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