雾化吸入设备与药物怎么选？

雾化吸入治疗是将药物经吸入装置分散成悬浮于气体中的雾粒或微粒，通过吸入的方式沉积于呼吸道和(或)肺部，从而达到呼吸道局部治疗的作用。

雾化吸入具有药物起效快、用量少、局部药物浓度高而全身不良反应少等优点，在呼吸系统疾病(如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等)治疗中，雾化吸入已成为重要的辅助治疗措施，但在应用过程中仍有很多不完善的地方。

本文以案例分析形式，阐述雾化吸入在临床应用过程中的常见误区，旨在促进本类药物的合理应用。

只有选择合适的给药设备、正确的药物，并指导患者正确吸入，才能达到雾化吸入的最佳效果，起到缓解支气管痉挛、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用

正确选择雾化吸入设备

案例1　患者因反复发作性喘憋10余年，加重1周入院。诊断为支气管哮喘急性发作，给予硫酸沙丁胺醇雾化溶液0.5 ml+吸入用异丙托溴铵溶液500 μg+生理盐水3 ml超声雾化吸入，每8小时1次，雾化后疗效差，患者仍旧烦躁不安、端坐呼吸、大汗淋漓。

分析　目前主要的雾化吸入装置有喷射雾化器(氧气驱动或仪器驱动)和超声雾化器2种。超声雾化器是应用高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒，由呼吸道吸入，达到治疗目的。虽然超声雾化装置较喷射雾化器价格便宜，但超声雾化并不适合本案例患者。

第一，哮喘急性发作期治疗的主要目的是要尽快缓解患者的哮喘症状，改善肺通气功能并纠正可能出现的低氧血症，避免哮喘的进一步加重，所以，其治疗方案包括除全身应用糖皮质激素、静脉应用茶碱类药物外，应尽快吸氧或采用氧气驱动雾化吸入速效β2受体激动剂。

第二，药雾微粒的大小对疗效至关重要，直径1～5 μm的药雾微粒最为适宜，＞5 μm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内，而＜0.5 μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90%的药雾微粒又可随呼气排出于体外。超声雾化得到的气溶胶的直径在3.7～10.5μm，多沉积在鼻咽腔，下呼吸道沉积量少。

第三，超声雾化的气雾水粒密度大，有效颗粒少，可增加哮喘患者的气道阻力。

第四，支气管哮喘患者雾化吸入支气管舒张剂，由于V/Q比值的改变，可短期导致动脉血氧分压的下降，加重患者的缺氧症状。

建议　当医生决定采用雾化吸入治疗时，必须同时决定使用哪一种吸入装置。对于伴有喘息、低氧、呼吸困难的哮喘急性发作患者，推荐预先充分给氧或应用氧气雾化吸入方式，而不是用超声雾化给药。

案例2　患者因反复咳嗽、咳痰20余年，活动后喘憋7年，加重3天入院。入院后完善各项检查，诊断为慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)、慢性肺源性心脏病(失代偿期)、Ⅱ型呼吸衰竭。给予吸入用布地奈德混悬液2 mg雾化吸入(用氧气作为喷射雾化气源)，3次/日；吸入用异丙托溴铵溶液500 μg雾化吸入，3次/日等治疗，患者逐渐出现精神不振、嗜睡，最终出现昏睡状态。

分析　氧驱动雾化吸入疗法是用氧气作为氧源，把传统的雾化吸入与给氧合理地结合在一起，应用高速氧气(氧流量6～10 L/分)，把药物变成细微的气雾，使患者将药物吸入气管、支气管和肺泡，起到治疗作用。

本患者为慢性呼吸衰竭失代偿者，缺氧伴二氧化碳潴留是通气不足的后果，此类患者呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体的化学感受器的驱动作用。如果吸入高浓度的氧，则氧分压迅速升高，使外周化学感受器失去低氧的刺激，则患者的呼吸变浅、变慢，导致二氧化碳分压随之上升。进而患者可能陷入二氧化碳麻醉状态，这种神志改变往往与PaCO2上升的速度有关。

建议　对于一些易出现二氧化碳潴留的患者(如慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭)，推荐使用压缩空气泵雾化器。相对于氧源雾化器，通过压缩空气泵产生的气源的压力和流量更为恒定，能减少患者的二氧化碳分压。使用氧驱动雾化吸入前，要认真了解患者缺氧及二氧化碳潴留情况，密切观察患者病情变化，雾化吸入时间不宜过长，氧流量不宜过高，雾化吸入完毕尽快调整为低浓度吸氧。

正确选择吸入药物

案例3　患儿，3岁，因咳嗽、咳痰、喘息5天入院。诊断为喘息性支气管炎，给予地塞米松注射液5 mg，高压雾化吸入，1次/日。

分析　糖皮质激素是否适合吸入给药，由其化学结构决定。由于细胞膜具有类脂特性，所以，不同吸入性糖皮质激素制剂穿过细胞膜和吸收入血速度与其脂溶性呈正比。糖皮质激素高脂溶性不仅可以更大地发挥抗炎作用，还使其有较长药物半衰期和更广泛的分布容积，进一步减少糖皮质激素不良反应。

地塞米松是临床最常用的肾上腺糖皮质激素之一，但其结构上无亲脂性基团，水溶性较大，所以难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合发挥治疗作用。另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。

建议　对于喘息性疾病，不推荐常规使用地塞米松；推荐使用吸入性糖皮质激素，如丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松、布地奈德和曲安奈德。

案例4　患者，女，36岁，因咽痛3天、发热1天入院。诊断为化脓性扁桃体炎，给予全身抗菌药物的同时，加用庆大霉素注射液8万U+生理盐水3 ml高压雾化吸入，雾化吸入后出现咳嗽症状。

分析　化脓性扁桃体炎最常见的致病菌为β溶血性链球菌，而庆大霉素是一种氨基糖苷类抗生素，主要对革兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌有效，对链球菌属无效，因此用药选择错误。

庆大霉素雾化给药并非常规方式，常规方式为静滴和肌内注射。我国目前尚无雾化剂型，通常是用注射剂型替代，属于经验性用药，缺乏规范，且用量难以把握，也就难以保证局部达到有效药物浓度。

我国《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出，抗菌药物的局部应用宜尽量避免。皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，容易引起过敏反应或导致耐药菌产生。

选择雾化吸入药物时应考虑药物的pH值，因为覆盖在呼吸道上皮的表层液体为等渗液，pH值为中性。吸入抗生素的渗透压过高或pH值过低会引起咳嗽，甚至导致气道痉挛。庆大霉素属碱性、水溶性抗生素，脓痰的酸性和厌氧环境常影响其抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。

建议　在临床使用雾化吸入治疗时，医生除了要正确选择雾化装置以外，还应该注意根据患者的情况选择正确的吸入药物，以达到雾化吸入的最佳效果。庆大霉素不适合雾化吸入给药。抗菌药物，除妥布霉素被SFDA批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病外，其余药物的安全性均未获得确认。另外，茶碱虽然可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，故临床上不主张用于雾化吸入治疗。

药物使用细节影响疗效

案例5　某日，医院接到某哮喘患者投诉，医生为其开具的硫酸沙丁胺醇气雾剂(万托林)存在质量问题，要求退换，因为患者哮喘发作时使用万托林气雾剂，偶尔出现第一下能喷出药物，第二下就喷不出的现象，有时效果也不明显。

分析　本例患者用药前未充分混匀药物，才出现第一下能喷出药物，第二下喷不出的现象。硫酸沙丁胺醇气雾剂是硫酸沙丁胺醇与抛射剂(HFA134a)采用定量压缩装置给药的混悬型气雾剂，其应用原理是借抛射剂的压力将药物喷出。使用前应将药物与抛射剂混匀。如果患者在使用前未充分摇匀，喷出来的多是抛射剂而非药液，不仅未充分发挥药物的疗效，还使药物在瓶内沉积，造成不必要的浪费。

建议　使用混悬型气雾剂前应摇匀储药罐。第一次使用吸入型喷雾剂前或距上次使用时间＞1周时，要先将气雾剂向空中试喷一下，出现均匀的气雾后再使用，以免每次喷出的剂量不准确。

案例6　某慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者，因心衰入住我院心内科。某日，他拿着一支舒利迭(50/250 μg)来呼吸科找我咨询：“医生，这药怎么用？”我看到舒利迭的吸嘴处覆盖着白色粉状物体，便问他：“这个药您用多长时间了？”他说：“还没用呢，不会用啊！”我看到舒利迭的剂量指示器仅为36吸(未使用过的为60吸)，已经浪费了24吸。

分析　一个新的舒利迭(50/250μg)准纳器应含60吸的药物，剂量指示器会显示使用后的剩余药量。舒利迭的应用分为打开、推开、吸入、关闭四步，每推开1次剩余的药量就少1吸。本例患者没有正确地使用吸入装置，随便地推开、关闭装置，但未及时吸入使用，使白色药粉从吸嘴处漏出，造成药物的浪费。

建议　国内一些调查研究发现，有＞50%的门诊患者吸入方法掌握不正确。因此，医生在给患者推荐使用呼吸道给药剂型前，应认真指导患者掌握正确的吸入方法，反复告知注意事项，甚至进行必要的示教，以提高治疗的依从性，确保药物治疗效果。

对于使用准纳器的患者，还应告知保持准纳器干燥；不用的时候，保持关闭状态；不要对着准纳器呼气；只有在准备吸入药物时才可推开吸入装置；不要超过推荐剂量。

案例7　某慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者，入院时给予吸入用布地奈德混悬液2 mg，2次/日治疗，用药后出现视物模糊、咽部不适，5天后出现口腔溃疡。

分析　雾化吸入糖皮质激素是治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作有效、安全的方法。其疗效与全身使用糖皮质激素相近，可以替代全身糖皮质激素治疗或减少全身糖皮质激素的用量，并能显著减轻全身的不良反应。但吸入糖皮质激素也有不良反应，主要发生在局部，如发音困难、口咽念珠菌病、咳嗽、视物模糊、口周皮炎、口干、舌体肥厚等。本患者出现的视物模糊，因雾化液气雾进入患者眼部所致，咽部不适与口腔溃疡可能与局部残留药物的刺激及糖皮质激素固有的不良反应有关。

建议　使用雾化吸入的过程中，医生应指导患者正确手持雾化器，同时使用合适面罩，吸入结束后应彻底漱口，及时用清水洗脸，以减少高脂溶性的糖皮质激素在面部残留，减少皮肤黏膜吸收。