超重的哮喘儿童，症状有何特异性？

过去20多年来，哮喘和肥胖的患病率在持续增加。肥胖是哮喘的一种常见共患病，不仅与哮喘发生有相关性，与哮喘症状的不易控制，以及入院风险增加也有关系。但肥胖是直接增加哮喘风险？还是患者首先出现哮喘，然后因为呼吸系统受限和体力活动减少开始出现超重或肥胖，仍然存在争议。
　　尽管肥胖和哮喘已明确有关系，但是造成此关系的因素我们还有很多未知。流行病学研究已经确认了他们的关系，引入了新概念，但是对直接因果关系中的确切机制研究不多。目前提出一些生物学推理性的相互作用，包括参与通气的机械因素，慢性全身性炎症，激素影响（包括瘦素和脂联素），以及其他共患病，例如胃食管反流（GER）和高血压。
　　复杂的遗传因素也在肥胖和哮喘的发生中发挥作用。有趣的是，有些多效基因甚至会同时参与到两种疾病的发生中，包括编码β2肾上腺素受体、维生素D受体、瘦素、蛋白酶Cα和TNF-α的基因。越来越多的证据也支持表观遗传学的作用，以及早期暴露（包括宫内）于饮食和其他环境因素的影响，因为共同的这些因素可能连接起两种疾病。
　　此外，BMI对吸入糖皮质激素治疗的剂量反应关系的影响也知之甚少，特别是在儿童中。一项对儿童哮喘管理计划试验的事后分析发现，在肺功能、哮喘急诊就诊次数和入院次数方面，与正常体重儿童相比，超重/肥胖儿童对吸入糖皮质激素的反应下降。总体看来，目前有比较有限的研究确定了超重/肥胖哮喘儿童独特的表型差异，特别是症状和对治疗反应中的差异。我们从成人群体中进行数据外推时一定要谨慎，因为他们的特征可能与儿童明显不同。
　　Lang等在最近一期《J Allergy Clin Immunol》杂志上发表了一篇研究，探讨了超重/肥胖哮喘儿童（>85% BMI）相比于匹配对照组（20%-65% BMI）在症状上的差异。研究纳入了10-17岁诊断为持续性哮喘的人群，他们都有明确的客观肺功能数值，乙酰甲胆碱试验结果，或者两者兼有。除了使用几种仪器来评估哮喘控制、症状和生活质量外，参与者还参与了乙酰甲胆碱激发试验，进行呼出气一氧化氮测定。
　　此前动物试验和人群研究都表明相比于正常体重组，超重/肥胖哮喘患者的气道高反应性增加。此外，机械因素，例如功能残气量减少，潮气量降低，小气道更易关闭，已被假设为是超重/肥胖哮喘患者症状控制不佳的潜在因素。然而，Lang等并没有发现超重/肥胖哮喘患者在肺功能客观指标上的任何差异，包括FEV1占预计值百分比，FEV1/FVC,以及支扩剂使用后FEV1的变化。
　　此研究中，超重/肥胖儿童对乙酰甲胆碱激发试验反应减少，在达到一个显着的PC20值（mg/ml）前需要约4倍剂量的乙酰甲胆碱。超重/肥胖儿童呼出气一氧化氮值（FeNO）更低，鉴于既往有不少研究发现肥胖哮喘患者有明显的中性粒细胞炎症，所以FeNO降低也不奇怪。
　　尽管两组患者在使用控制发作药（controller）和卫生保健使用方面类似，但是超重/肥胖儿童每周有3倍多的急救支扩剂的使用。此外，Lang等发现控制不佳相关的初始症状中，超重/肥胖儿童更易发现呼吸短促（OR,11.8;95%CI,1.41-98.7），更不易发现咳嗽（OR,0.26;95%CI,0.08-0.82）。在喘息、胸闷和夜间症状方面，两组间无差异。既往研究都发现喘息是超重/肥胖儿童最常见的相关症状。
　　在该研究的讨论中，作者总结说，两组患者在肺功能方面相似，急救药物使用和呼吸短促初始表现存在差异，超重/肥胖
　　哮喘患者的TH2炎症/乙酰甲胆碱反应性降低。他们还发现了超重/肥胖人群自我报告的GER症状和打鼾（非阻塞性呼吸睡眠暂停）的增加，这被假定为是这些结果的一个潜在联系。
　　尽管肥胖和哮喘有相关性已经非常明确，但是关于原因、最佳治疗和预防等方面还存在很多问题。今后的研究可以集中评估超重/肥胖哮喘儿童的病理生理差异，通过针对性的治疗措施最终制定出最佳实践。