影响社区获得性肺炎治疗策略的因素

肺炎是最常见的人类疾病之一，通常按感染的场所分为社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)和医院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)。但临床实际情况千变万化，简单通过发病场所分类而指导治疗，难免以偏概全。现将影响CAP治疗策略的因素简述如下，以供读者参考。

一、流行病学研究

研究CAP病原的流行病学可了解当地CAP致病原的构成、抗生素耐药情况、合并感染和单一感染的状况、CAP致病原与季节的关系及人群免疫屏障评估等。定期全面调查细菌、非典型致病原、病毒以及其他少见致病原在CAP中的构成，对了解抗生素的耐药情况，制定恰当的经验性治疗措施具有重要意义。回顾性细菌耐药流行病学资料难免存在偏倚。国内有影响力的几个耐药监测网几乎都是由大型医院提供的回顾性数据，而这些医院收治的难治性或严重病例多于普通社区医院，耐药菌株被人为集中，可能导致细菌耐药状况被夸大。有些细菌容易培养和鉴别，而病毒、衣原体和支原体不易通过培养等常规技术鉴别出来。社区感染常见的细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡拉莫拉菌为苛养菌，体外培养不易检出。因此回顾性CAP病原流行病学调查不能作为制定治疗策略的依据。

2006年我国城市665例成人住院CAP病原学多中心前瞻性调查提示，肺炎支原体是最常见的病原体，阳性率为20.7％，其后依次为肺炎链球菌(10.3％)、流感嗜血杆菌(9.2％)、肺炎衣原体(6.6％)、肺炎克雷伯菌(6.1％)、嗜肺军团菌(5.1％)、金黄色葡萄球菌(3.8％)、大肠杆菌(1.6％)、卡他莫拉菌(1.3％)及铜绿假单胞菌(1.O％)。2010-2011年北京地区成人肺炎监测网的数据也显示，肺炎支原体是CAP的常见致病原，阳性率为18.8％，且青壮年是易感人群，秋冬季为高发季节。约10％的CAP为细菌合并非典型病原体感染，在CAP最常见的致病原中，肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类呈高度耐药，而对喹诺酮类药物敏感。但最近文献报道，肺炎链球菌对喹诺酮类药物也出现了耐药趋势，其中左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率分别为1.4％和0.7％。这些研究结果的推广，势必会影响医生选择药物，甚至对相关指南的更新产生影响。

二、指南或专家共识

多项研究结果表明，依据社区获得性指南治疗CAP可降低患者的住院时间和病死率。我们前期的调查显示，国内广大医生愿意参照相关指南治疗CAP的比例可达70％～88％。

三、患者状况

1997年，Fine等提出的肺炎严重程度指数(PSI)评分系统是对CAP患者病情评估最完善的系统之一。包括3个人口学因素、5种合并基础疾病、5项体检和7项实验室检查，共有20个条目，每个条目设置的分数不同。将总分按<51、51～70、7l～90、91～130及>130分分为I～V级，I～Ⅱ级可接受门诊治疗，Ⅲ级需要留院观察，Ⅳ级以上需要住院治疗。PSI是临床使用广泛的判断CAP患者病情严重程度及预后的方法。薛晓艳和高占成通过对我国137例CAP患者回顾性研究发现，PSI风险分级同样适用我国。CURB-65是另一个常用的CAP患者病情评估系统，较PSI评分系统简单。研究表明，无论是PSI还是CURB-65，若结合生物学标志物，如C反应蛋白或降钙素原检测值，可提高对CAP病死风险的预测。

老年CAP患者临床表现可以不典型，一项基于尸检证实的165例老年肺炎的研究发现，仅有1/3患者生前的胸部X线显示有肺炎。合并有基础疾病、高龄或前期用过抗生素的CAP患者，往往会增加疾病的严重程度、病死率、住院率和复发的风险，给临床诊疗带来更大的挑战。因老年人易于出现吞咽障碍，因而发生吸人性肺炎的机会也大大增加。国内外的研究结果均显示：老年CAP患者(年龄>65岁)的主要致病菌是肺炎链球菌和非典型病原体，后者以肺炎支原体为主。

具有慢性基础疾病的老年CAP患者(年龄>65岁)的主要致病菌仍为肺炎链球菌、非典型病原体以及流感嗜血杆菌。Liapikou等发现，合并慢阻肺的CAP患者，肺炎链球菌感染可占37.9％，肺炎支原体和肺炎衣原体感染则各占2.1％，混合感染可达18.9％，而导致慢阻肺急性发作的主要致病原是流感嗜血杆菌。因此，GOLD报告强调应鉴别慢阻肺急性发作和CAP，制定不同的治疗策略。是否合并糖尿病对CAP患者的病原学构成并无影响，主要致病原仍是肺炎链球菌和非典型病原体等。

约30％～60％的CAP患者找不到病原体，而伴有吸入因素的CAP患者多为高龄且合并有基础疾病，咳嗽困难或痰不易咳出，难以收集到高质量的下呼吸道痰标本，且厌氧菌的检测要求非常严格，因此，准确鉴定感染致病原存在困难。经支气管镜双套管防污染毛刷采集下呼吸道分泌物是公认的最有效方法，但由于是侵人性检测，难以广泛开展。Sun等发现，合并吸入因素的CAP患者最常见的病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体与肺炎克雷伯菌，但未对厌氧菌做出评价。

合并相关危险因素(如老年、慢阻肺和糖尿病)患者的主要病原体仍为肺炎链球菌和非典型病原体等，但这部分患者的细菌耐药情况不容忽视。2007年美国感染协会/胸科协会(IDSA/ATS)制定的“成人社区获得性肺炎管理指南”指出，耐药肺炎链球菌感染的危险因素为：(1)酗酒；(2)合并症(肺部合并症、糖尿病等)；(3)免疫抑制性疾病或免疫抑制药物治疗；(4)年龄>65岁或<2岁；(5)既往3个月内曾应用抗生素等。Aliberti等发现，合并基础疾病同样是感染耐药菌的危险因素。

四、合并危险因素CAP患者的治疗策略

1．重视对患者进行病情严重程度的评估

病情严重程度评估是处理CAP的第一步，是合理制定进一步诊疗措施的依据。初始治疗场所的确定、实验室检查的强度、抗菌药物的选择及患者的预后判断均与病情严重程度相关。

目前，PSI是公认的最为成熟的病情评估指标。老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标。其他相对简单的评分系统，如CURB-65评分等也被指南所推荐。CURB-5评分结合血清肾上腺髓质素原水平也有助于CAP预后预测。

2．初始抗菌药物的合理选择

CAP的初始抗菌治疗大多为经验性治疗，初始抗菌药物选择的恰当与否对患者的预后和总体诊疗费用均会产生重要影响，如何进行初始治疗一直备受关注。2007年版IDSA/ATS指南以初始治疗场所和患者病情严重程度作为分组的基本依据，同时考虑患者的基础疾病、既往抗生素使用的情况，对抗菌药物的选择进行了推荐。对存在慢性心、肺、肝、肾基础疾病，糖尿病，酗酒，恶性疾病，脾切除，免疫抑制状态或使用免疫抑制剂，3个月内使用过抗菌药物，肺炎链球菌对大环内酯类呈中高度耐药的地区，初始治疗方案推荐选择喹诺酮类或β-内酰胺类+大环内酯类。

我国2006年CAP诊治指南中指出，老年人或有基础疾病的CAP患者初始选择抗菌药物时需结合患者的基础疾病，同时考虑患者易感的病原体，如慢阻肺/吸烟患者应考虑覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌；结构性肺病(支气管扩张等)应考虑覆盖铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌和金黄色葡萄球菌；疑有吸人因素时应考虑覆盖厌氧菌。初始经验性治疗时选择二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类或单用喹诺酮类。

需要指出，各国指南均以本国的病原学流行病学调查数据为依据，临床医生应注意我国和患者所在地区CAP常见致病原的流行情况和耐药特点，避免盲目照搬国外指南所推荐的方案。我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展水平差异很大，CAP病原学的流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步积累相关资料并结合当地的实际情况选择抗菌药物。需强调的是，我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上，且多呈高水平耐药，因此，疑为肺炎链球菌所致严重CAP时不宜单独应用大环内酯类药物。考虑非典型病原体感染时，抗菌药物的选择应结合当地的耐药状况，文献报道肺炎支原体对大环内酯类耐药严重。

抗菌药物的选择还应考虑患者是否合并存在危险因素，如老年人，目前指南中并没有专门针对老年患者的治疗方案，老年人机体免疫功能及脏器功能减退，多合并慢阻肺、心血管及神经系统等各种疾病，已有多种长期的药物治疗，选择抗菌药物时应考虑是否存在药物间的相互作用，减少用药风险。

3．及时评价治疗效果，调整治疗方案

初始治疗后48～72 h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状改善，白细胞恢复和炎症生物学标志物(如C反应蛋白)水平下降。X线胸片病灶吸收一般出现较迟。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或对致病原敏感的口服制剂，即进行静脉-口服序贯治疗。

初始治疗72 h后症状无改善或一度改善又恶化者视为治疗无效，其常见原因和处理措施为：(1)重新核实诊断，确定是否为非感染性因素导致的肺炎，如过敏性肺炎和结缔组织疾病相关性肺炎；(2)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，应结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查；(3)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括进一步的病原学检测，必要时采用侵袭性检查，明确病原学诊断并调整治疗方案；(4)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫功能损害)时，应进一步检查和确认，并进行相应处理。