关注成年人复杂性哀伤

失去所爱的人不可避免，但这仍是人们会经历的最强烈和痛苦的应激因素之一。然而，大多数经历痛苦和强烈急性哀伤期的人没有接受临床干预。随着人们适应失去，回到一个没有死者、有所变化但仍有意义的生活中，悲痛的程度通常随着时间的推移而减轻。大约有7%1的少部分人，将继续经历更严重和持续形式的哀伤，也被称为复杂性哀伤。最近，《精神疾病诊断和统计手册》(第5版)纳入了复杂性哀伤，不仅将其作为一种需要进一步研究的持久性复杂性丧亲障碍，而且还列入创伤和应激因素相关障碍的范畴，符合复杂性哀伤是一种应激因素相关病况的概念。尽管提出的数套诊断标准有一些差异(如需在死亡发生后6或12个月)，但核心构件是相同的。常见的症状包括对死者的怀念或想念、难以接受或适应失去、自责、避免对死者的提及，以及成天想着死者的事情。

复杂性哀伤在老年人中(定义不一，大于55岁或61岁)更常见，患病率估计值为9%～25%。复杂性哀伤与功能损害、内科疾病、认知功能损害和自杀意念相关。因此，它是需要医疗保健专业人员识别和治疗的一种病况，但能够用于指导复杂性哀伤治疗的研究相对有限，尤其缺乏针对老年人的数据。

近期发表在《美国医学会杂志精神病学》上的一篇文章中，希尔及其同事报告了一项随机临床试验，该试验在151名老年人(年龄≥50岁)中，比较了对复杂性哀伤进行为期16周有针对性的心理治疗[即复杂性哀伤治疗(CGT)]，与已被证实对抑郁有效的治疗[即针对哀伤的人际心理治疗(IPT)]的效果。入选标准包括在临床医师访视中复杂性哀伤作为主要病况，并且在丧亲至少6个月后的复杂性哀伤量表(ICG)评分30分或更高。参与者的平均年龄为66岁，参加试验发生在丧亲后中位时间3.2年(范围为0.5～45.3年)。共有45.7%的人也符合重度抑郁障碍的标准。CGT的完成率为82%，IPT为81%。独立评估者测量转归，主要转归为治疗有效，定义是在第20周时临床总体印象量表的改善(CGI-I)评分为1分或2分(改善很多或改善非常多)。意向治疗分析发现，与IPT(32%)相比，CGT后有效率显著更高(70.5%)，符合队列相对危险为2.2(95%CI为1.42～3.07，P<0.001)，需治疗人数为2.60。这相当于CGT后ICG平均降低21.1分，相比之下，IPT后平均降低16.0分(P=0.01)。 此外，CGT与抑郁和哀伤相关逃避的降幅更大相关，也与工作和社会功能改善较多相关。

该研究显示，在老年人中，与IPT相比，CGT有显著更好的效果和高耐受性。然而，该研究有一些局限性。普适性是一个问题，该研究的样本大部分是白人(86%)、女性(81%)以及受教育程度高者。此外，大部分失去的亲人为配偶(46%)和父母(27%)，只有13%是由于暴力性死亡;目前尚不清楚，这些结果是否可以推广到那些因自杀或暴力性死亡而丧亲，或失去孩子的丧亲者中。另外，尽管全部100%在第6个月时见到的参与者都维持着CGT的疗效，但一个值得注意的问题是，只有约一半(n=38)原始样本在这个时间点前来就诊。总的来说，希尔等的研究6因成功复制了如下首项随机临床试验而引起关注：该试验也证实，在95名成人中(大部分为女性，平均年龄为45～49岁)，CGT与IPT相比，对丧亲者有更好的效果7。当前研究显示，老年人对这种激活式心理疗法的耐受和应答良好，越来越多的文献证明，针对哀伤的类似短期心理疗法，对于复杂性哀伤有效，上述研究是对这些文献的补充。复杂性哀伤治疗包括联用以下方法，重点处理丧亲(问题):应用的策略诸如“再访”死亡回忆、通过有计划地返回到原本回避的情境，来减少哀伤相关逃避等，还有关注梦寐以求的目标和计划未来等恢复技术。许多这样的策略来源于认知行为治疗(CBT)方法，特别是那些用于治疗创伤后应激障碍(另一种应激因素相关的疾病)的方法。的确，越来越多的研究支持治疗哀伤的认知行为方法。

最近，布赖恩特及其同事比较了10组CBT课程加上4次集中回想和处理死亡回忆的个人接触对话，与10组CBT加支持性哀伤咨询的效果。CBT加个人接触比CBT加哀伤咨询更有效。总的来说，希尔等和布莱恩特等试验强烈提示，回想和处理死亡回忆是治疗复杂性哀伤的一项重要组成部分。

希尔等报告6还指出了未来研究的几种途径。首先，应该研究CGT对自杀想法和行为的作用。该研究队列中足足有59.6%的人报告称，在经历亲人死亡后有一些自杀想法。尽管两种疗法均可减少抑郁症状，但并未报告随访结束时有自杀想法者的比例。在复杂性哀伤者中，需要对其自杀观念和行为以及不同的治疗如何能降低这种危险，给予更多关注。其次，人们对药物在复杂性哀伤中的最佳作用知之甚少。尽管一些用抗抑郁药治疗复杂性哀伤的非随机初步研究有提示作用，但仍需要随机对照研究;不久将会获得随机临床试验的结果(NCT01179568)。

复杂性哀伤与严重紧张、病态和自杀危险相关，但目前诊断不足。目前可提供诸如自我评价ICG10等简单评估。尽管数据有限，但加强社会支持的哀伤支持小组或抗抑郁药，对部分丧亲者或许有帮助。然而，现在已经扩大到老年人的证据权值提示，使用认知和行为准则直接针对复杂性哀伤的心理治疗(如CGT)是有效的。需要有更多的研究，来确定最佳方式，以便有效地将这些治疗用于受复杂性哀伤困扰的成年人。