中国缺血性脑卒中的血管内治疗

动脉溶栓

溶栓时间窗

前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验：PROACT I 和PROACT Ⅱ。该试验是首次证实MCA闭塞6 h内动脉溶拴疗效的随机对照研究。与PROACT I比较提示，高剂量的溶栓药物与高再通率相关。

荟萃分析（结合PROACT II）表明：“累积的证据有利于动脉内溶栓”。Ringleb等认为，单纯根据时间确定缺血性卒中患者的治疗窗过于武断，应根据病变部位、侧支循环、发病时间，同时结合神经影像检査结果，特别是MRI上缺血半暗带的情况来决定是否适合溶栓治疗。应该遵循“个体化” 原则，而不应机械地遵守治疗时间窗。

目前认为在近端动脉闭塞时动脉溶栓比静脉溶栓更有效，支持的证据主要来自 Mattie 等的队列研究。该研究比较了两个卒中单元的结果，每个单元分别用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-tPA）静脉溶栓或动脉内尿激酶治疗。53%的动脉溶栓（29/55）和23%的静脉溶栓（13/57）获得良好预后（mRS评分0-2分 P = 0.001）。

溶栓药物及剂量

理想的溶栓药应具备以下特点：（1）对血栓选择性高，（2）血浆半衰期短，作用迅速；（3）快速清除，不产生持续性毒性代 谢产物；（4）无免疫反应性，（5）引起颅内出血并发症的作用轻微。目前报道的几种溶栓药物包括：r-tPA、重组前尿激酶原（r-ProUK）、尿激酶（UK）等。国内外目前常用的主要是 UK、r-tPA。

推荐意见

1. 动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好；应当尽量减少用药前的延误（I类，证据水平B）；

2. 发病6 h内前循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以在有条件的医院进行动脉溶栓（II类，证据水平B） 有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程<6 h，某些方面不适于静脉rtPA治疗（I类，证据水平B）。发病24 h内后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以在有条件的医院进行动脉溶栓（III类，证据水平C）；

3. 动脉溶栓药物建议选择尿激酶和rt-PA，推荐使用尿激酶1万-3万 U/min，总剂量不超过100万；rt-PA 1 mg/min，总剂量不超过40 mg，最佳剂量和灌注速率需进一步临床研究支持；

4. 当造影显示血管再通或者造影剂外渗现象，应立即停止溶栓；

5. 动脉溶栓还可用于静脉溶栓无效的患者，也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者，如近期有大手术或严重创伤的患者，但尚无大量的临床试验证据。

动静脉联合溶栓

静脉溶栓的优势是简单易行，给药迅速，减少时间延迟； 动脉溶栓的优势是在病变局部可达到更高的血药浓度，能直接发现闭塞的血管，评价侧枝循环情况，提高闭塞血管的再通率，从而提高治疗效果。因此在临床上可以把两种方式结合应用，一方面不延长溶栓治疗的时间窗，另一方面可以提高闭塞血管的再通率，改善最终的治疗效果。

现有动静脉联合溶栓治疗急性缺血性卒中的研究中，EMS（Emergency Management of Stroke Bridging）及 IMS（Interventional Management of Stroke）研究最为重要。症状性颅内出血（SICH）发生率6.3%。类似于静脉应用r-tPA治疗的患者（6.6%）（NINDS研究）。

NIHSS评分评定的卒中严重程度（评分8-19分为中度卒中，20分以上为重度卒中），两治疗组间的绝对差值为1.5%（95%CI，6.1%-9.1%），并没有得到联合溶栓的疗效更佳、功能转归更好。Shaltoni等评估了联合方法：使用全剂量r-tPA治疗（0.9 mg/kg），继而动脉内溶栓（r-tPA，瑞替普酶，或尿激酶）。

另一项多中心研究FAST（动脉溶栓联合静脉阿昔单抗治疗急性椎基底动脉系统缺血性卒中）与单纯动脉溶栓组相比，FAST组再通率（XIMI分级3级）达到45%，良好临床结果发生率（34%）明显增高，而死亡率（38%）及无症状性颅内出血的发生率大幅度降低，SICH发生率无差别。对于IMS等以上研究汇总分析发现，动静脉联合溶栓从症状发作到动脉内的操作完成的时间越短，良好的临床结局（mRS评分0-2分）概率越髙。

推荐意见

1. 对于大动脉闭塞、静脉溶栓无效、以及静脉溶栓禁忌的患者，进行动脉溶栓可能是合理的，需要更多的随机试验证实（Ⅱb类，证据水平B）；

2. 动脉溶栓联合静脉中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（GPI）的作用尚不肯定，需要更多的随机试验证实。

机械取栓

机械取栓作为急性缺血性卒中患者血管再通的一个重要手段，可以单独使用，也可与动脉溶栓药物联合应用来增加血管再通率。

机械取栓治疗急性缺血性卒中有以下优点：（1）可减少甚至不用溶栓药物，从而降低颅内出血的风险；（2）治疗时间窗可能延长；（3）使血栓破裂，增加溶栓药物接触面积，加速溶栓；（4）直接清除血栓，加速血管再通。

但机械取栓需要专门取栓设备和有经验的神经介入专家。同时，机械取栓会带来一些副损伤，如血管夹层、血管痉挛、颅内出血等。 除此之外，还有可能造成远端的小血管或者其他血管区域的血栓栓塞事件发生。血管再通率高是机械取栓装置的最大优势，但是血管再通不等于良好临床预后，尚需更多的随机对照试验明确其有效性。

急诊血管成形术

急诊血管成形术包括球囊扩张和支架植入术，以下情况时可以考虑行急诊血管成形术：（1）卒中原因是由于血管重度狭窄导致，且血管造影已证实；（2）不适宜应用溶栓药物者；（3）药物溶栓或机械取栓后仍存在重度狭窄或造影发现动脉夹层者；（4）血管近端的严重狭窄阻碍了导管到达责任病变的颅内血栓，为治疗更远端颅内闭塞需要血管成形术。但是对于无法长期应用抗血小板药物者以及血管造影显示为串联性血管病变且远端病变无法再通者则不适合行血管成形术。

参考文献：本文来自2015中国脑卒中大会，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，脑卒中防治系列规范指导编审委员会指定。