2014年胰腺疾病的主要临床进展

2014年，国内外胃肠病学相关学会及专家制订或更新了诸多消化领域的指南及共识意见，其中国内消化 系统疾病相关学组结合我国疾病的发病 特点，制订了许多切合我国国情的临床共识，为临床工作的开展带来极大便利 .本文主要从胰腺疾病介绍2014年的国内外临床进展。
　　急性胰腺炎（AP）
　　近年来AP的诊治取得了巨大进展，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对其2007年颁布的《重症急性胰腺炎诊治指南》进行了修订，即《急性胰腺炎诊治指南（2014）》（以下简称为《指南》）。
　　现将其特点概括如下。①给予了明确的定义，即AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。②严重程度分级，分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP）、中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis,MSAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP），强调MSAP与SAP的主要区别为器官功能衰竭持续时间不同，MSAP为短暂性（<48h），SAP为持续性（>48h）。③病程分期，分为早期（急性期）、中期（演进期）和后期（感染期），分别明确了各期的时间和特点，并制定了各期的治疗重点是本指南一个亮点。④强调AP的早期治疗，MSAP或SAP病程早期，胰外脏器损害的严重性及其在临床治疗的重要性较胰腺病变本身远为重要，由于SIRS导致的毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome,CLS），出现机体严重的液体分布异常和容量复苏过程中出现的液体正平衡即液体扣押现象，成为SAP早期基础治疗的重点。⑤SAP患者常合并腹腔高压甚至腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS），强调不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征。治疗上及时采用有效的措施缓解腹内压，CT导向下经皮穿刺引流（PCD）效果显着。可以进行腹腔减压以及减少渗出坏死液的吸收，进而SIRS下调。⑥无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗，而胰腺及胰周坏死合并感染及伴有胃肠道压迫症状者往往需要外科干预。《指南》强调手术治疗应遵循延期原则，建议针对病人的综合情况进行量化评估。⑦针对急性胰周液体集聚、胰腺假性嚢肿、急性坏死集聚、包里性坏死等局部并发症的治疗做出了明确的阐述。为解决内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP）的预防问题，欧洲胃肠内窥镜学会于2014年6月发布了PEP的预防指南，该指南提出患者在ERCP术前或术后常规100mg双氯芬酸或吲哚美辛直肠用药，并强烈建议放置5-Fr胰腺炎预防性支架。如有非甾体类抗炎药（NSAIDs）禁忌、预防性支架不能放置或放置不成功，则推荐舌下含服硝酸甘油或静脉快速推注250μg生长抑素替代；尽量减少尝试插管次数；在尝试胆道插管反复误入胰管时，尽量避免胰管导丝替代；推荐对于有胆管扩张至十二指肠乳头的患者针刀预切开术为首选；不建议内镜下十二指肠乳头气嚢扩张替代ERCP括约肌切开术，但在某些患者中可能是有益的，如果进行扩张，则持续时间应该大于1分钟等一系列新观点。
　　胰腺癌
　　中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会和中华医学会外科学分会胰腺外科学组先后于2014年4月和11月份发布了《胰腺癌综合诊治中国专家共识》（以下简称《共识》）和《胰腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）。《共识》和《指南》均再次强调了多学科综合诊治原则的重要性，《共识》更是绘制了详细的多学科综合诊治流程。《共识》的特色之一是强调了治疗方案选择与体能状态密切相关，指出胰腺癌患者的体能状况评估有别于其他肿瘤，全面体能状态评估应该包括体能状态评分（performance status,PS）、疼痛、胆道梗阻和营养状况4个方面，体能状态良好具体标准如下：PS评分<2分；疼痛控制良好，疼痛数字分级法评估值<3分；胆道通畅；体质量稳定。
　　指南详情》》》胰腺癌综合诊治中国专家共识（2014年版）
　　胰腺癌诊治指南（2014）
　　内科治疗方面：①《共识》积极推荐术后实施辅助化疗，术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶（fluorouracil,FU）类药物（包括替吉奥胶嚢以及5-FU/亚叶酸钙）或吉西他滨（gemcitabine,GEM）单药治疗，对于体能状态良好的患者，可以考虑联合化疗。②以GEM或5-FU类药物为基础的同步放化疗可以提高局部晚期胰腺癌的中位生存期、缓解疼痛症状从而提高临床获益率，是局部晚期胰腺癌的标准治疗手段。③对于不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的治疗，推荐GEM+白蛋白结合型紫杉醇、GEM+替吉奥胶嚢或替吉奥胶嚢单药等方案。④对于转移性胰腺癌，美国食品和药品管理局（FDA）已批准纳米白蛋白紫杉醇联合GEM的一线化疗方案。⑤《共识》对新辅助化疗和放疗也进行了详细的阐述，并指出中医药治疗可以作为胰腺癌治疗的重要辅助手段，提出其治疗适应症，但尚缺乏循证医学和高级别的证据支持。
　　外科治疗：①两者均对“可切除、可能切除、不可切除”的具体定义做出了明确的阐述，《指南》强调手术切除范围以外存在淋巴结转移应视为不可切除；②术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸的有效性及必要性目前仍存在争议，目前不建议术前常规行胆道引流；③《指南》针对胰腺癌不同切除术式的范围、淋巴清扫范围及近年来作为研究热点的“切缘判断标准”做出了详尽的阐述；④提倡对胰十二指肠切除标本的标准化检测是一亮点，在保障标本完整性的前提下，由外科及病理科医师合作对标本的各个切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映出切缘状态。