评估冠心病，不可不知的几个问题

冠心病的无创评估，有哪些检查方法可用？在临床工作中应该如何选择？

冠脉评估手段多样，角度各异

已有大量临床和临床病理学研究表明，冠状动脉粥样硬化的自然进程是斑块经历反复破裂和愈合导致逐渐长大，最后形成阻塞性冠脉病变;这期间任何阶段都可能由于斑块突然发生破裂、大量血栓形成，出现急性血栓事件，即急性冠脉综合征(ACS)。因此，冠心病(CAD)的自然病程是稳定性CAD和不稳定性CAD的交替过程。

多年来，研究者从不同的切入点致力于阻断和改善CAD的自然病程，但是，在如何早期发现CAD方面仍然存在一些问题待探讨。

稳定性CAD的心肌缺血主要为冠脉血流储备减少，其评估内容包括冠脉解剖和心肌功能两方面，前者可以通过有创的冠脉造影和无创的冠脉CT血管成像(CTA)来了解冠脉管壁、管腔的结构和血流，后者指各种无创的负荷试验，临床最常用为负荷心电图、负荷超声和负荷核素心肌灌注显像，分别从心电图、室壁运动和心肌灌注等不同方面来评估是否存在可逆性心肌缺血。

评估手段各有优劣，互为补充

一直以来，无创的负荷试验诊断CAD的效能都是以冠脉造影作为标准对照，评估各种方法的敏感性和特异性。在美国，每年有400万人因初发胸痛接受负荷试验，其面临的重要问题是，负荷试验能否影响临床实践，从而影响心血管疾病的硬终点？冠脉CTA是否会优于负荷试验？

在此背景下，今年ACC年会上公布了PROMISE研究结果，在胸痛疑诊CAD的患者中，首次检查选择冠脉CTA者的主要终点发生率与选择功能学检查(负荷试验)者并无差异。该研究肯定了CTA的效能，并提示CTA可作为功能学检查的替代方法。

对于有症状的中危患者，进行无创评估的目的是发现冠脉阻塞性病变，从而指导治疗策略以期改善预后。然而，在临床实践中，常常存在解剖学检查与负荷试验结果不一致的现象。例如，首次检查选择CTA的患者，当出现冠脉近端明显钙化时会影响对管腔的判断，常需冠脉造影;CTA显示冠脉有中等程度的狭窄时，负荷试验常可为阴性;负荷心电图有明显的ST段改变，但是负荷影像学检查(超声或核素心肌灌注显像)和(或)冠脉造影结果为阴性，是心电图结果假阳性，还是病变发生在冠脉微血管呢？因此，冠脉CTA以及负荷试验都存在自身的优势和不足，不能互相取代，只能互相补充。

指南结合实践，合理选用评估手段

目前我国存在负荷试验开展严重不足的问题。临床上对于有心血管危险因素的患者，医生应当注意询问是否有胸痛症状，遵照国际指南，进行CAD验前概率(PTP)的评估(方法详见C4版)。

对于无胸痛症状或者PTP<15%的患者，通常不主张进行冠脉CTA或者负荷试验;对于PTP>85%的患者，应当直接进行冠脉造影。

对于PTP介于15%～85%的患者，应进行无创评估。选择CTA还是负荷试验，应根据患者的意愿、医院条件和医生的经验来确定。目前国际指南推荐优先选择负荷试验，其中运动负荷心电图又是首选。但是，如果静息心电图即存在不典型ST-T改变，或者患者为女性，最好行负荷影像学检查(超声或是核素心肌灌注显像)。据欧洲心脏病学会(ESC)2013年公布的稳定性冠心病指南介绍，在负荷影像学检查中，负荷超声是唯一在敏感性和特异性方面均超过80%的项目(分别为80%～85%和80%～88%)，且该统计是在未行超声左室造影前，如同时应用超声左室造影，则对室壁运动的分析会更加准确。负荷超声的优点为，室壁运动对缺血反应敏感，并且左室壁各节段与冠脉的分布高度一致，同时没有任何放射损伤。如功能试验结果阴性，可临床随访;如结果阳性，或心电和影像结果矛盾时，建议冠脉造影。

思考：期待提升理念和团队建设

接下来，关于冠心病的无创评估，我们还要在哪些方面努力？

首先，是否将CAD解剖学评估与功能学检查并重，反映了心血管内科的学科建设理念和水平，也是为患者提供最佳治疗策略的基础。与国际上相比我们的差距很大，甚至有些医院连心电图运动平板试验都无法开展。

其次，要培养一支负荷试验学术队伍，除负荷心电图外，在三甲医院应开展至少一种负荷影像学检查。

第三，期待我国能开展设计严谨的前瞻性临床试验，对比解剖学检查、各种功能学检查和单纯强化药物治疗对稳定性CAD长期预后的影响。

最后，任何评估手段都不能预测冠状动脉粥样硬化斑块是否能稳定，因此，强化心血管一级预防是最根本策略。