胡大一经典病例：冠心病不典型的临床表现

病例回放：

患者xxx，男，55岁，因“上腹中部刀割样疼痛1次、上腹部间断性不适12天”入院。12天前，患者晚饭吃了些猪排和1两多白酒，夜里10点左右，突发上腹中部6-7/10级刀割样疼痛，医生赶到后，认为是“胃病”，服用些“胃病的药”，2小时后疼痛缓解，但仍有不适。次日上午，患者去看中医，中医仍以“胃病”医治，但患者的上腹中部不适任时断时续，逐步过渡到以气促为主--上二楼就觉气促。12天后，患者到北京，仍因气促，到北京某体检中心体检，心电图显示“V1-4深大Q波、ST段抬高、T波双向”被推荐到我院急诊，急查TNI大幅度升高，CK-MB、Myoglobin不高，NT-Pro BNP 1450，超声心动图报告：左心室增大、广泛前壁无运动，LVEF 45%。以“急性冠状动脉综合征、STEMI”收入。

除年龄外，患者无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史等危险因素。

冠状动脉造影示：左前降支近端完全闭塞，右冠状动脉开口处40%-50%狭窄，后降支50%-60%局限性狭窄，从右冠脉向左前降支远端发出侧支，但左前降支远端显影明显延迟。和患者家属商量：先进入心脏康复计划，1个月后重新评价前壁心肌的存活性，再决定下一步治疗。

点评：

对冠心病急性冠状动脉综合征，及时、正确的诊断是防止严重后果的前提。

冠心病常表现为胸痛或胸部不适，但胸痛和胸部不适不一定都是冠心病。在门诊或急诊，仅20%左右的胸痛为缺血性心脏病所致，更多“胸痛”的原因是胃肠道疾病或肺部疾病，易导致对冠心病的过度诊断；部分冠心病患者可表现为咽不不适、上腹部痛、背痛、牙痛、头痛甚至腿痛，往往导致漏诊--这是冠心病急性冠状动脉综合征的一个永远存在的诊断陷阱。许多指南推荐，凡18岁以上患者，到医院或者诊所后，都应做个心电图。对危险人群，即使是在无法快速查心肌损伤生化标记物的医院，仔细的问诊和一份心电图或系列心电图将提醒医生这个存在的陷阱，并将大大减少冠心病漏诊--因“设备不好”，不应该成为基层医院对冠心病急性冠脉综合征漏诊的理由。

本例患者，除年龄外，无冠心病危险因素。起病时以“上腹部正中”刀割样疼痛为主，症状的部位和性质等不符合典型缺血性胸痛特点，当地医生就在患者家中做出“胃痛”的诊断并作相应的处理。由于患者了解的健康信息，即使第二天还有上腹部不适，仍未到医院诊治。症状不典型、缺少心电图、患者未及时到正规医院求助，是本例患者被误诊以致被延误治疗的主要原因，教训深刻。