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业内要闻

江苏医保支付方式再变化 22类重大疾病按病种付费

2018-03-06 09:59
来源:扬州晚报   作者:

基本医疗保险支付方式再有新变化!日前,江苏省出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》,全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式,重点推行住院、门诊大病按病种付费,完善按人头、按床日等多种付费方式。

到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式,按病种付费数不少于200种,按项目付费占比明显下降。

向基层、儿童专科倾斜

定点医疗机构住院自费控制8%以内

医保付费总额控制将进一步得到完善。《实施意见》指出,结合医保基金预算管理,提高总额控制指标的科学性、合理性和约束性,将医保付费总额控制范围从住院医疗费用逐步扩展到门诊医疗费用。同时,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制,实行病种分值或点数法付费的地区先行实施。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

《实施意见》提出,总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童专科医疗机构等适当倾斜,制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。建立健全总额控制激励约束机制,对低于年度总额控制指标、完成规定服务量和达到考核要求的,结余部分由医疗机构留用。定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内,减轻参保人员个人负担。

扩大按病种付费范围

优先将22类重大疾病纳入付费范围

根据《实施意见》,今后将扩大按病种付费病种和医疗机构范围,优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。鼓励支持医疗机构积极申报开展按病种付费,当年新增按病种付费发生的费用可单独结算。

在医疗服务规范化管理方面,与国家技术标准衔接,加快制定医疗服务技术规范,实现全省范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。统一疾病分类编码(ICD-10)、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,为推行按病种付费打下良好基础。

《实施意见》提出,根据价格指数、医保基金支付能力及医疗费用支出水平等,适时调整付费标准,一般2年-3年调整1次。建立费用监测机制,发现付费标准普遍高于或低于实际水平的,应及时调查分析原因,适时进行调整。积极探索并逐步缩小同病种在不同类别、不同等级医疗机构付费标准的差距,促进分级诊疗。做好按病种收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同负担。

城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额一般不低于病种付费标准的80%和70%。实际发生费用低于病种付费标准的,医保经办机构仍按病种付费标准付费,结余部分归医疗机构留用,参保患者只需负担实际发生费用的一定比例。实际发生费用高于病种付费标准的,超出费用由医疗机构承担,参保患者仍按病种付费标准的一定比例负担。

推行门诊统筹按人头付费

长期住院疾病可按床日付费

《实施意见》提出,结合城乡居民基本医疗保险制度整合,完善城乡居民基本医保门诊统筹,依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费。将常见病、多发病的中医药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围。

到2020年,我省各统筹地区当期用于门诊保障的统筹基金占当年居民医保基金收入的30%左右;明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付相应的转诊费用。

对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式。


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