日前一条《医生为什么赶你出院，因为你是医保患者》的网帖被广为转发，帖中称当地现行的医保政策会导致医生不得不推诿重病医保患者。记者了解到，不少医保患者都曾“被转院”。比如，一位肝癌患者3个月内转院4次，每住院10多天，其家属就要“找下家”。对此，广东省广州市医保局1月6日作出回应，称医保中心从未限制患者住院天数和每次花费，并认为将其推脱到医保制度上，是欺骗性的说辞。（1月7日《新快报》）

该医保局的回应不无道理，对医院进行总额控费，需经过仔细论证和精确计算，定额的科学性是有保障的。若医院认真调控，可做到在不超出总额的前提下，为患者提供合适的诊疗。且医保虽控制了总额，但对单个患者的费用并没有控制，反而当费用超过次均定额4倍以上时，会依照大额病例按项目报销，上述肝癌患者若达到此条件，则不必转院，可做到既不影响治疗，又不担心突破费用总额。

但站在医院的角度，问题可没有这么简单。总额控费须通过具体行动来落实，假如不进行具体分配，每个科室或每位患者都可能存在特殊情况，都有突破次均费用的理由，医院的费用总额被突破就在所难免。尽管医保局对大额病例有特别照顾政策，但“费用超过次均定额4倍以上”的门槛过高，许多超过但达不到4倍的患者，难免会成为医院“不敢久留”的对象。

这触及医保支付方式这个核心问题。如何向医院付费，是医保制度最关键和最难办的内容之一。若按项目付费，即患者做多少检查、吃多少药，医保都按比例报销，固然可让患者得到充分诊疗，但也极易走向过度医疗，出现大处方、大检查，造成巨大浪费。

若用总额来控制，医生诊疗必须考虑价格因素，过度医疗得以控制，但又会出现推诿患者、消极诊疗等问题。似乎怎么选择，都会有弊端，因此医保部门说这事不怪他们，只是站在了自身的立场，若换在医院的角度，就会得到相反的结论。

只要措施是单方面的，则总有一个突出问题难以化解。正因如此，近年来的趋势是，探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等相结合，通过综合付费方式进行弥补和优化，类似的举措已在一些地方开展试点。广州市总额控费的弊端凸显，若不针对出现的新问题进行制度改良，医保患者“被转院”或直接被拒收等现象，就无法避免。