医院“苦日子”要来了？官方明确：医保付费方式大改革！

近日，国家医疗保障局官网印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》）的通知，通知明确，为推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费管理，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展，制定该管理办法。

国家医保局表示，近年来，国家医保局着力推进住院服务按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，经过6年时间，病种付费实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，目前基本实现病种付费覆盖全部统筹地区，付费管理机制不断完善，在提升医保基金使用效率，促进医疗服务行为规范，减轻群众就医负担等方面发挥了积极作用。

但改革过程中，地方医保部门和医疗机构也反映了一些问题，如病种分组动态调整预期不足，各地配套措施建设不平衡，地区间精细化管理的能力和水平差别较大等。面对新形势新要求，国家医保局坚持问题导向，进一步完善按病种付费政策设计，提升医保支付规范化水平，促进改革从扩面向提质增效转变，充分释放医保支付的引导性作用，国家医保局印发了《办法》，更好指导地方推进按病种付费改革工作。

医保付费大改革

《办法》共八章三十九条，系统规范了按病种付费全流程管理，其中四大创新尤为值得关注：

1、“国家+地方”双层架构的分组体系

《办法》构建了全国统一框架、地方适度调整的分组管理体系。这一制度规划体现了顶层设计与基层探索的有机结合。这种“统分结合”的模式既保证了全国层面的可比性，又兼顾了区域特殊性。公立医院也可通过参与分组方案制定过程，通过临床实践经验反馈和专业建议表达，将临床实践经验转化为政策参数，推动形成既符合医学规律又具备广泛操作性的分组标准。同时，动态调整机制的建立，也使得医疗机构能够及时反映新技术应用需求，有效保障医疗技术创新与医保支付政策的协同发展，为医疗服务能力持续提升创造了有利条件。

2、科学化的支付标准形成机制

《办法》在支付标准测算方面建立了系统化、精细化的方法论体系。基于医疗服务成本、临床价值评估和医保基金可持续性三大核心维度，综合考虑历史住院费用、医保政策目标、临床学科发展等多维因素，通过科学测算方法确定合理的支付标准。在具体实施层面，采用差异化的费率调节机制，针对付费运行实际情况和医保基金承受能力，灵活运用固定费率、浮动费率、弹性费率等定价工具。这种制度安排既体现了医保支付对基本医疗服务的保障功能，又强化了对医疗质量提升的正向激励，为构建价值导向的医疗服务体系提供了制度保障。

3、包容性的特例单议机制

《办法》针对医疗技术创新和疑难重症救治等特殊情况，建立了科学规范的评审机制。通过专家论证、临床效果评估等程序化安排，实现了医保支付对创新医疗技术的合理支持。这一机制既保障了参保群众的医疗权益，又促进了医疗机构学科建设和技术创新，体现了医疗保障制度在守正创新中的平衡发展。从长远来看，这种制度安排有助于推动我国医疗服务体系实现高质量发展。

4、数据驱动的精细化治理要求

《办法》对医疗机构信息化建设提出了系统性要求，强调依托全国统一的医保信息平台实现数据互联互通。医疗机构应该建立完善的医保结算清单质量控制体系，确保诊疗信息准确转化为支付依据。在实施层面，通过智能监控系统的应用，实现从费用结果管控向诊疗过程管理的转变，推动形成基于数据的精细化治理模式。这一制度设计既提升了医保基金监管效能，又促进了医疗机构内部管理的规范化、科学化，为构建现代医院管理制度提供了重要支撑。从发展趋势看，数据治理能力的提升将成为医疗机构适应支付方式改革的关键能力。

同时，《办法》还提出要创新监管方式，加强大数据筛查分析，推动线上智能监管与线下专项检查、飞行检查相结合，加大欺诈骗保打击力度。

为了缓解医院压力，《办法》明确指出实行即时结算与预付金制度，缓解医院资金周转压力。这一系列措施将使医保支付更加透明和高效，减少灰色空间。

改革能否落地，关键在于医护人员和管理者能否理解和适应。为此，《办法》要求做好医保支付政策宣传解读，加强对医保部门、医疗机构的按病种付费相关知识培训，将按病种付费技术培训作为年度工作纳入常态化管理，规范培训内容，创新培训形式，切实提高相关工作人员业务能力。

医院的“苦日子”要来了？

医保支付方式改革的最大“触点”，无疑是各类医疗机构。对于医院而言，这是一次挑战，有媒体认为医院在转型后要过一段时间“苦日子”，但不可否认的是，这也是一次倒逼转型的机遇。

首先，改革有助于引导医院从粗放式扩张走向精细化管理。过去依赖药品和检查收入的盈利模式难以为继，医院必须通过优化流程、提升效率来降低成本。同时，医保支付机制赋予医院一定的结余使用权。医院通过规范诊疗获得的结余资金可以作为业务性收入，形成“多劳多得、优劳优得”的激励机制。

然而，改革对医院的冲击同样不容忽视。一方面，财务压力骤增。某三甲医院院长曾透露，医院一年“赔了2000多万”，凸显出改革初期医院适应不良的风险。另一方面，医院财务压力加大的现状可能导致医护人员绩效下降、工作压力增加，许多医护反应医院过上了“苦日子”。这既影响医务人员积极性，也可能间接影响服务质量。

此外，改革中的区域差异也十分明显。大城市三甲医院凭借规模和管理能力，较易适应改革；但基层医院由于信息化建设滞后、管理水平不足，压力更大。

从长远来看，此次改革将推动我国医疗服务体系以治疗效果和质量为导向，而非单纯以数量和规模为追求。对于医院而言，虽然短期压力大，但长期将促进资源优化配置，推动分级诊疗格局形成；对于医保基金而言，支付效率提高，制度可持续性增强。可以说，这是一场“阵痛中的升级”，而医院能做的，就是在保证合规性的前提下尽快适应这一新模式。

来 源 / 华医网综合整理自赛柏蓝、中国医疗保险、检验医学网、健识局