医保违规10大问题被通报：过度诊疗、过度检查…医保飞检这几大专科仍是重灾区！

2023国家医保飞检临近收尾，全国多地开始密集通报违规使用医保基金案例。

飞检进入倒计时，多地密集通报

多家大三甲遭处罚

三甲医院被通报10大问题：过度诊疗、过度检查

12月2日，安徽省医保局发布《关于芜湖某医院违规使用医保基金问题情况的通报》。

通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。相关处理包括：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实。

12月4日，湖南省医保局接连发布三则行政处罚情况，涉及中南某医院、湖南某医院、某中西医结合医院三所医院。

根据《中南某医院行政处罚情况》，该医院2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失983953.72元。

对其2022年1月1日至2022年12月31日期间违法违规使用医疗保障基金，处造成医保基金损失金额983953.72元的1倍罚款，计983953.72元。

另两则通告显示，湖南某医院2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失145617.42元。对其2022年1月1日至2022年12月31日期间违法违规使用医疗保障基金，处造成医保基金损失金额145617.42元的1倍罚款，计145617.42元。

某中西医结合医院2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失712353元。对其2022年1月1日至2022年12月31日期间违法违规使用医疗保障基金，处造成医保基金损失金额712353元的1倍罚款，计712353元。

多地医保局通报违规使用医保基金典型案例

11月，青海省医保局通报了15个违规使用医保基金案例，其中涉及乡镇卫生院、药店、个人等的违规行为。

今年9月，四川省医保局发布《四川省2023年违法违规使用医保基金案例曝光（第二期）》，涉及超标准收费、重复收费、串换收费、DRG点数付费高套点数、无处方销售处方药品等违法违规使用医保基金行为。

同月，广东省医保局曝光广东省2023年第二批违法违规使用医保基金典型案例，多家医院、社康中心、药店被通报。

国家层面，国家医保局今年共曝光4期典型案件，涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为。通报对象包括参保人、医院、医院工作人员、定点零售药店、企业等。

多地推行举报奖励机制

信息智能监控升级的同时，社会监督常规手段也在同步运用，进一步织密医保基金监管网。在医保基金监管过程中，举报奖励制度是医保检查的重要线索来源，有关部门密切关注群众举报情况。

据安徽医保局介绍，9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。

11月28日，北京市医疗保障局、北京市财政局发布《北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》。

对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构和参保单位造成医疗保障基金损失的举报，案值50万元以下（含50万元），按照案值2%给予奖励，按此计算不足500元的，给予500元奖励；案值50万元以上的，按照案值的4%给予奖励。

对参保个人造成医疗保障基金损失的举报，案值１万元以下（含１万元），按照案值10%给予奖励，按此计算不足500元，给予500元奖励。案值１万元以上的，按照案值的10%给予奖励，在此基础上再增加奖励标准500元。

11月17日，重庆市医保局《重庆市医疗保障基金使用监督管理举报处理实施细则的通知》，鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。

各级医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，市医疗保障行政部门应当建立全市统一的举报和案件管理信息系统，加强举报渠道专业化、一体化建设。

医保监管新生态：

智能化筛查+社会力量参与

可以看出，医保基金监管生态已经呈现出新的方式和形势，智能监控和社会力量参与成为重要的医保基金监管手段。

日前，中国政府网发布人民日报文章《实施大数据实时动态智能监控 织密织紧医保基金监管防控网》。

文章显示，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。

随着智能监控和大数据监管应用的强化，事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线正在构建。

除线上智能监管外，线下智能监控也在同步加强。

日前，河南省医保局发布通知，按照“所有统筹区全面开展、各级各类医疗机构兼顾、重点监管场景全部覆盖”的原则，利用两年时间，在全省范围内推行智能场景监控系统建设应用，建立覆盖市、县、乡镇 (街道)三级医保智能监管体系，实现各类医药服务行为的全面、及时、高效监管。

运用人工智能、生物识别、大数据等技术，借助智能场景监控医保服务终端、便携式认证服务终端等智能感知设备，按照“寓监管于无形，寓监管于服务”的思维，对定点医药机构的医药服务行为、参保人的就医购药行为等进行实时监控，实施从场景数据采集、识别、分析到发现、预警、指挥调度、稽核、处理的全流程闭环监管，实现监管关口前移，提升监管效率，确保医药服务行为的规范性和真实性。

推行智能场景监控系统的事前提醒事中预警和事后审核等模块功能应用，部署智能场景监控系统感知终端设备，运用“视频监控十人脸识别”技术，实现诊疗数据和服务影像的实时对比，同步在线监控，实现对血透、门诊慢特病、门诊统筹、康复理疗、住院等全方位监控。

今年6月，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会介绍，在飞行检查启动条件方面主要分为四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。

智能监控和线索举报正成为飞检的重要抓手，在不断织密医保基金监管大网，以减少“跑冒滴漏”等常年问题。伴随医保监管模式、力度的同步升级，违法违规行为再难蒙混过关。