安内攘外，长治久安 ——浅谈院内/院外长期控糖的胰岛素方案

编者按：糖尿病患者在长期的治疗过程中涉及到“家—医院—家”的一体化管理，许多情况下还要住院进行短期胰岛素强化治疗。随着住院期间血糖控制的好转，多数患者需积极调整胰岛素滴定方案，然而，院内胰岛素强化治疗通常由于复杂的注射方案难以坚持，使患者在院外长期治疗的依从性面临困境。那么，如何借助住院期间的良好契机，来实现院外的长期控糖目标？院内短期强化治疗是否依然必要？

一、攘外必先安内：院内短期胰岛素强化治疗，改善高血糖仍行之有效

针对院内短期强化治疗是否必要的问题，答案是显而易见的。回溯循证医学证据以及权威指南共识，院内短期的胰岛素强化治疗对于改善高血糖行之有效。我国《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》¹明确指出，2型糖尿病（T2DM）患者血糖不达标入院后即可采用短期胰岛素强化治疗。自2008年起，多项大型研究^2,3证实，基础-餐时或者胰岛素泵短期胰岛素强化治疗可迅速缓解高糖毒性，一定程度改善β细胞功能，有助于降低胰岛素抵抗和恢复早相胰岛素分泌。

短期胰岛素强化治疗的具体方案则遵循《中国住院患者血糖管理专家共识》⁴推荐，优选基础-餐时及胰岛素泵方案，制剂上优选胰岛素类似物。临床研究⁵显示，门冬胰岛素无论是用于基础-餐时方案还是胰岛素泵方案，均能在住院期间使患者血糖迅速且平稳达标，低血糖事件相对较少。

但由于操作的繁琐不便以及成本较高等原因，院内方案院外使用可能会导致患者依从性下降和经济负担增加。因此需要及时调整以选择适合院外执行的血糖管理策略，帮助患者在院外长期管理好血糖。

二、长治才能久安：出院前积极调整胰岛素方案，维持院外血糖持久达标

如何才能将院内强化治疗调整为能使患者长期依从的胰岛素治疗方案？首先要把握好调整时机，《中国住院患者血糖管理专家共识》⁴推荐患者在出院前1~2天即可调整为院外治疗方案；其次，在转换治疗方案时，需综合考虑疗效、安全性、经济性和患者依从性等因素，制定符合治疗需求的个体化胰岛素方案。具体方法遵循《2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议》⁶的推荐（图1）。

图1. 出院前转换为可维持的方案推荐

《建议》⁶指出：1）对于短期强化前使用多种口服降糖药（OADs）、但原方案不能维持降糖疗效的患者，大多需继续胰岛素治疗，出院后建议调整为预混胰岛素或基础胰岛素方案。2）对于短期强化前已使用胰岛素、但原方案不能维持降糖疗效的患者来说，出院后可在原来胰岛素方案上增加注射次数或调整为其他胰岛素方案⁶。

国内外多项RCTs研究^7,8,9,10显示，相较基础胰岛素方案，门冬胰岛素 30 BID同时补充基础和餐时胰岛素，兼顾空腹与餐后血糖控制，可以有效降低HbA_1c，同时安全性良好；从长远来看，预混胰岛素一支笔一种胰岛素，长期治疗更具经济成本效益，患者的依从性更好、满意度更高^11,12,13。对此，《建议》⁶指出：对于后需要继续胰岛素治疗的患者，如果院内强化方案胰岛素日剂量≤1.0U/kg，可以选择转换为预混胰岛素BID，具体的转换方式为：1）由基础-餐时方案转换为预混胰岛素BID，可在原胰岛素日总剂量的基础上减少20%~30%，再按照1：1分配于早晚餐前注射；2）由CSII调整为预混胰岛素BID，早餐前注射剂量=[CSII早餐前剂量+(6:00~18:00的基础率)+CSII午餐前量]，晚餐前剂量=[CSII晚餐前剂+(18:00~6:00基础率)] ，依临床情况决定在此剂量基础上是否增加或减少10~20%剂量，或维持原剂量。（表1）⁶

表1. 针对经胰岛素强化后转为预混胰岛素BID方案的临床指导建议

迄今为止全球糖尿病领域关于胰岛素应用的最大规模观察性研究（A1chieve）显示，部分患者由基础-餐时方案转为门冬胰岛素30后仍可延续降糖疗效，同时安全性与生活质量得到进一步提高¹⁴。可以见，对于具有一定B细胞功能、胰岛素治疗日剂量较低的患者从餐时-基础方案或泵转换为预混胰岛素BID，既可满足同时控制空腹血糖和餐后血糖的治疗需求，也是兼具安全性和经济性的有利于患者长期依从的治疗方案。

基于个体化原则，临床实际应用中，患者使用门冬胰岛素30 BID方案后需进一步调整剂量。主要根据空腹或餐前血糖水平调整胰岛素的注射剂量，再根据餐后血糖精细调整剂量^15,16；顺序则是根据早餐前血糖调整晚餐前注射剂量，再根据晚餐前血糖调整早餐前注射剂量；通常3~5天调整一次^15,16。

三、总结

院内短期胰岛素强化治疗对于T2DM患者改善高血糖行之有效，门冬胰岛素应用于强化方案中有利于血糖的快速下降和平稳达标。为了更好地过渡和延续长期疗效，院外治疗方案需根据患者病程、血糖水平和胰岛功能而制定，同时满足血糖长期达标、简便、经济、易依从的条件。门冬胰岛素30 BID方案优势明显，不论对于短期强化前使用OADs或胰岛素不能维持降糖疗效的患者，都是院外血糖长治久安的优质保证。

参考文献：

1. 李延兵, 等. 药品评价. 2017;14(9):5-13.

2. Weng J, et al. Lancet. 2008;371(9626):1753-60.

3. Wang H, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(6):2153-62.

4. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中华内分泌代谢杂志. 2017;33(1):1-10.

5. 黄武, 等. 中华糖尿病杂志. 2009;1(5):341-5.

6. 《2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议》编写委员会. 中华糖尿病杂志. 2018;10(2): 97-102.

7. Raskin, et al. Diabetes Care. 2005;28(2):260-5.

8. Kann, et al. Exp Clin Endo Diab 2006;114(9):527-32.

9. Kalra, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010;88(3):282-8.

10. Yang WY, et al. Curr Med Res Opin. 2013;29(12):1599-608.

11. Xiaoning He,et al. Patient Prefer Adherence. 2017;11:237-45.

12. Yang W, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2019;150:158-66.

13. Gao Y, et al. Diabetes Ther. 2018;9(2):673-82.

14. Dieuzeide G, et al. Prim Care Diabete.2014;8(2):111-7.

15. Unnikrishnan, et al. Int J Clin Pract. 2009;63(11):1571-7.

16. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1):4-67.