廖新波：让医生流动的关键途径

医生如何流动，完全是看制度。美国的医疗体制是不是中国医改的目标呢？我认为，美国不应该是我们学习的榜样，但是美国制度中的很多理念是值得我们学习的。我们了解过很多国家的医疗制度，都觉得别人好，但是千篇一律的“感慨”是：制度不一样，我们是学不了的。其实，“学习”与“照搬”是不同的概念，我们为什么不可以学习人家政府办医的理念呢？为什么不可以参考或改良一些好的制度呢？说多了美国的例子，现在就说一下英国的。在英国，90%的患者由全科医生首诊，需要转诊的仅10%，绝大多数由全科医生完成治疗，医院的宗旨就是少设门诊。我们中国呢？2012年，全北京总诊疗1.92亿人次，其中在社区中心就诊的人次仅占21.3%，三级医院则承担了42.1%，而且在协和与在社区看病，医生服务价格相差不多于2元。

过去，我们批判“贪大求洋”的思想，现在“贪大求洋”的思想在医疗行业非常盛行。大医院伴随着大门诊、大医疗、大设备、大住院，而人们的就医观念也是：有大医院，我为什么不去大医院呢？现在，我们提出要控制公立医院盲目扩张，要大医院分流病人，但一直不能奏效。按理，像中国这样的体制，要纠正大医院门庭若市的现象本比其他国家更有优越性，为什么做不到呢？关键点在于地方政府已经没有办法“供养”医院了，实际上是“放养”了医院，而医院却在非常狭隘的管理思维下将医生“圈养”了，把医生当作每一个医院的私有财产，甚至有人担心“把医生都放出去了，那么多专科医生怎么活啊，专科医生培养多难呀！”这种怀疑正好说出了现行制度的弊病！确实需要好好反省中国医生的培养与培训，为什么培养出来的医生差异这么大？是医院不够大的问题吗？如果认为只有在大医院才有专科医生，专科医生只有在大医院才能活，这叫什么医疗制度呢？如果一个大医院的专科医生离开了大医院就活不了，这怪谁呢？在市场化的美国，医生的培养是国家的任务，培养出来的医生不管在盈利性医院还是在非盈利性医院，他们都是为民众服务。假如医生是社会的，医生的服务是为民众而不是为医院，那情况又将如何？比如，美国麻省总医院虽然是叫“总医院”，但床位不到1000张；克利夫兰诊所是美国最大的医疗机构，但医院总部也只有1400张病床，整个系统也就4000余张，人家叫的还是“clinic（诊所）”呀！可它拥有心血管、泌尿、病理等好几个全美国最好的专科。这clinic拥有5万医生，难道这些医生都是医院养的吗？

《人民日报》关注到医生流动最后一公里的问题，这一公里障碍貌似在院长，其实不全是。医院院长不同意自己培养出来的医生自由出入是实实在在的事实，但是他们有两个重要的结：一是留住有用的人与淘汰无用的人。目前，有一些人留在该医院难以发挥作用，但在其他医院也许更能发挥其特长。对于这些人，有医院想炒但炒不得，有医生要走但走不得，人员难以流动。二是“我是院长”和“我不是院长”的结。我曾经在一些研讨会上直接问院长：假如你不是院长，你支持医生多点执业吗？院长很坦率地说：“当然支持！”显然，院长的内心其实也希望多点执业，所以这是一个屁股指挥脑袋的管理问题。归根结底，这些结的形成是制度所造成的。假如院长的最长任期不得超过10年，那么他不会不为自己将来的后路着想。

《环球时报》一份环球舆情调查表明，多半百姓对于医生的多点执业持对公立医院的影响持积极正面的态度，其中，52.6%的百姓认为会“增加执业医师的合法收入，提高工作满意度”，48.2%的百姓认为会“提高大医院间的横向交流与合作”，47.5%的百姓认为会“促进医疗新技术的推广和发展”。同时，也有42.9%的百姓对于医生多点执业持负面影响，会觉得“医师精力分散，医院的医疗质量难以保障”。

我们再设想一下，随着改革的不断深入，医生走向社会人的时机日趋成熟，禁锢医生带来的结果就是医生逃离，因为别的医院开出更加宽松的就业条件吸引医生。假如其他政策障碍也打开了，编制取消了，福利社会化了，医生不再凭“论文”和“职称”定工资奖金了，支付制度改革了，一个开放式的医疗市场形成了，那么医生就不在乎医院的等级，自然就流动起来了。这时候，院长的思维方式可能就会发生改变，从医生求我到我求医生，因为医生选择的是适合自己发展的医院平台。