牙疼真会要人命，罪魁祸首就是它

由牙源性或口咽、颈深部感染引起的急性纵隔感染又称为下行性坏死性纵隔炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM），临床上发生率甚低，以牙源性发病占多数，是一种极严重的胸部感染。发病时颌面、口咽、颈部间隙感染沿颈筋膜迅速向下扩散至纵隔，起病急、发展快、全身症状重、病死率高。因此及时和早期明确诊断，积极外科干预，合理使用抗生素显得尤为重要。

纵隔是在左右纵隔胸膜之间的器官、结构及其间的结缔组织的总称。其结构复杂，除有心脏、大血管、神经、食管、气管外，尚有丰富的淋巴组织及疏松的结缔组织，纵隔与两侧肺紧密相邻，上纵隔与颈部气管前间隙相通，后纵隔与椎前间隙及咽周间隙相延续。面颈部的潜在间隙为炎症扩散提供了途径，重力、呼吸及胸腔内负压为炎症向下扩展提供了动力。颈部感染可经咽周间隙、气管前间隙、食管后间隙、内脏旁间隙、椎前间隙及颈鞘间隙等继续向下蔓延而造成更为严重的纵隔感染。纵隔感染一旦形成，炎症很快沿疏松结缔组织扩散，且纵隔位于躯体中心，很难做到彻底引流。

牙源性感染引起的DNM多是口咽部定植的多种细菌引起的混合感染，厌氧菌起到主要作用，而厌氧菌与革兰氏阴性需氧菌共生是导致细菌毒力增加、感染扩散和组织坏死的主要原因。需氧菌有氧化还原作用，利于厌氧菌的生长繁殖，而颈胸部深在的封闭筋膜间隙适合厌氧菌的生长，使炎症呈进行性、坏死性发展。临床症状极为严重，易致中毒性休克、败血症、心肺功能衰竭而死亡，据报道病死率高达30%~40%。

下行性坏死性纵隔炎病死率高，除细菌毒力强、发展迅速、引流不畅等原因外，不能及时诊断也是一重要因素。对面颈部的蜂窝织炎在应用抗生素和切开排脓不能缓解症状时，或出现颈部肿胀、胸闷、胸痛等症状，应警惕炎症下行扩散至纵隔的可能，需及时行颈胸部影像学检查。

纵隔感染在早期X线胸片上可无明显改变，炎症范围扩大后可见纵隔增宽。胸部CT扫描主要表现为纵隔内组织肿胀，脏器周围脂肪影消失，并常有液体（有时兼有气体）积聚。复查胸部CT可动态了解病情发展及治疗效果，防止延误。因此颈胸部CT检查有助于DNM的早期诊断，在确诊及治疗中起到绝对性的意义，一旦感染导致颈部肿胀或出现胸闷、胸痛等症状，应积极行CT检查。

面颈部大多数感染经合理应用抗生素、感染灶切开引流，结合全身支持治疗，一般多能得到有效控制。对面颈部腐败坏死性感染，临床上应予以高度重视。应早期切开引流，使毒素等腐败坏死物质迅速排出体外，缓解局部张力，改善局部厌氧环境，阻止感染进一步发展。

对于下行性坏死性纵隔炎的患者，手术及引流方式的选择至关重要。最常见的引流方式包括经颈引流和经胸引流。Endo等依据纵隔局部解剖将下行性坏死性纵隔炎进行分类：上纵隔脓肿，气管分叉以上为I型。侵犯前下纵隔为ⅡA型，后下纵隔为ⅡB型，以指导纵隔感染引流方式。

有学者报道，经胸纵隔引流与联合经胸和经颈引流比较。在治愈率上是有显著差别的。据统计，单纯的颈部切开引流死亡率为47%，而联合经胸引流的死亡率为19%。DNM为多腔隙感染，外科引流是治愈的关键。笔者认为对于上纵隔脓肿——局限于气管分叉、隆突或第4胸椎水平以上时，原发面颈部病灶切开引流同时，可采用经颈根部切开途径纵隔引流的手术方法，阻止感染的进一步蔓延。但病变位于气管分叉以下水平累及中下纵隔时，则应更积极经胸腔行纵隔引流术控制感染经胸引流有传统开胸手术和经胸腔镜手术，经胸腔镜手术具有切口小的特点，可作为选择。术后应适时复查胸部CT，了解纵隔脓肿经引流后变化情况，上纵隔脓肿经颈引流后若症状缓解不明显，进一步存在下纵隔及后纵隔感染者，则需积极经胸引流。

下行性坏死性纵隔炎是颌面颈部间隙感染的严重并发症，病死率高，临床医生应引起高度的重视。了解此病的病程和预后，及早做好应对措施。借助颈胸部CT检查做出早期诊断和制定治疗计划，积极正确的颈部及纵隔引流，选择更为敏感广谱抗生素 ，并协同相关科室积极抢救治疗，对缩短病程，降低患者的病死率十分重要。