负荷超声技术知多少？

今年美国心脏病学会（ACC）年会上发布的PROMISE研究中，功能性检查组有22.5%采用负荷超声，美国梅奥医院每年负荷超声例数达8000余例。与之对照的是，我国临床实践中负荷超声应用非常有限，多用于临床研究。目前负荷超声有什么特点？又有哪些技术进展？

多种无创诊断技术各有所长

冠脉CT血管成像（CTA）直接从解剖学角度评估冠脉狭窄程度，负荷试验则通过观察负荷后心肌血流灌注、心电图或左室室壁运动情况间接判断。冠脉病变程度是心脏事件发生的重要基础，斑块稳定性则是更值得重视的危险因素。现有技术条件下，CTA及心脏负荷试验只是评估血流灌注状况，无法评估“血管易损程度”。

多种无创诊断技术的诊断效能不分伯仲，如何选择？一直以来，无创影像学检查临床试验多以敏感性和特异性作为评价标准，今年美国心脏病学会（ACC）年会上发布的PROMISE研究首次应用心血管终点事件作为评价指标。有专家提问PROMISE研究者美国杜克大学道格拉斯（Douglas）教授今后临床中遇到类似胸痛患者如何选择评估策略，回答为选择能指导预后且放射损伤小的检查。

在目前的无创检查中，CTA和负荷核素心肌灌注显像具有放射损伤，且成本相对较高；负荷心电图是最便宜便捷的评估手段，但敏感性、特异性较其他影像技术略低；超声心动图价格相对低廉，并能方便地在床旁适时开展，敏感性和特异性均超过80%。根据欧洲心脏病学会（ESC）2013年发布的稳定性冠心病（SCAD）指南，运动超声负荷试验是唯一敏感性和特异性均超过80%的项目（分别为80%～85%，80%～88%），且该统计是在未行超声左室造影前的数据，如同时应用超声左室造影，将使室壁运动分析更准确。

负荷超声的特点及作用

负荷超声心动图对比观察负荷状态与静息状态所见，以了解心血管系统对负荷的反应状况。该方法通常分为运动、起搏、药物负荷，临床应用较广的是运动和药物负荷，由于可很好地预测运动能力，运动超声心动图在很多情况下成为首选检查方法。目前在美国梅奥医院，运动负荷（平板运动）与药物负荷（多巴酚丁胺）超声应用比例约为1︰1；其中，约30%～40%患者因连续2个节段无法分析而进行声学造影检查。

超声心动图除可提供心脏整体功能及节段性室壁运动情况外，还可能提供胸痛鉴别诊断依据。例如，部分主动脉夹层的诊断，主动脉瓣或左室流出道梗阻所致心绞痛的发现，右心负荷增加、三尖瓣反流、肺动脉压升高对肺栓塞诊断的提示等。该检查预测价值已在糖尿病、女性、老年以及心肌梗死后或冠脉再灌注患者等多人群中证实。临床研究还证实，常规左室声学造影可明显提高负荷超声准确性。2013年ESC SCAD指南和2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）等《稳定性缺血性心脏病诊断检测和风险评估的多模式适用标准》，均肯定了负荷超声心动图作用。随着左室声学造影普及和心肌声学造影进一步成熟，负荷超声心动图特别是与负荷心电图联用将在胸痛鉴别诊断中扮演重要角色。

负荷超声心动图同时具备超声优点：设备易移动，无创伤；可评估瓣膜和心脏结构及血流动力学；可进行连续追踪以判断疗效及预后，CTA或核素由于放射损伤无法做到这一点。声学造影的应用还衍生出对比超声的心肌灌注成像[尚未被美国食品与药物管理局（FDA）批准]，可在出现局部室壁运动异常前通过使用声学造影剂评估相应冠脉支配区域的灌注不足来识别心肌缺血，目前其效能及预后评估作用已被数项大规模临床试验证实。

负荷超声技术改进，但我国应用仍有限

PROMISE研究中功能性检查组仅22.5%患者选择负荷超声，这与一些大的心脏中心情况不太符合。据美国超声心动图学会前主席派利卡（Pellikka）教授介绍，梅奥医院每年负荷超声例数达8000余例，早在多年前已超过核素心肌灌注显像。而目前负荷超声在我国应用非常有限，可能与以下原因有关。

1. “重有创，轻无创”。在许多医院，介入技术已成为心内科医生重要工作，甚至有些心内科病房仅收治需行介入手术者。这种趋势将导致学科畸形发展。胡大一教授曾提到，非常希望下一代医生改变“唯导管第一”的状况。

2. 超声心动图与心血管科室“分家”直接导致其临床应用受限。在今年我国一次会议上，有医生报告一例“急性肺栓塞”鉴别诊治过程，不仅没能在第一时间应用超声心动图评估右心负荷，甚至在床旁主动脉内球囊反搏（IABP）前未能应用超声评估主动脉瓣瓣膜情况！当问及原因时，答曰“超声科夜间不能为心内科提供床旁检查”。科室协作问题成为开展该检查的一个障碍。

3. 负荷超声心动图检查需心内科医生、超声技术员、护士各一名参与，须做好协调工作，这也限制了其在部分医院开展。如不能理解其优势，必然缺乏推动该检查的积极性。

医生对负荷超声的了解也须更新，既往认为可能影响应用的一些问题目前已得到解决。图像质量是负荷超声检查的关键，尤其是运动后患者呼吸急促，对图像获取存在很大影响。随着新一代机器成像技术改进及声学造影应用，许多既往不能分析的图像均可得到很好的分析，有文章指出目前99%的情况下可对室璧运动进行分析。既往认为，负荷超声心动图对判读者要求非常高，缺乏定量分析方法，这也是医生更多选择标准化核素心肌灌注显像的原因。目前已有可定量分析心肌室璧运动速度和形变的成像方法，如组织多普勒成像（TDI） 派生的应变和应变率成像以及最近斑点追踪超声心动图（STE）派生的应变率参数等。这些参数（单独或联合）已被广泛用于检测急性或慢性心肌缺血和预测局部心肌恢复或活性。量化指标是负荷超声心动图向标准化方向的迈进，有望促进其推广。

此外，负荷超声阳性结果是否是独立预测因素、会否影响预后等亦存疑问。大量临床试验表明，负荷超声阳性者心血管事件发生率较阴性者显著增加，甚至是负荷超声阳性但冠脉造影阴性被认为负荷超声假阳性的患者，在长期随访过程中事件发生率明显增高。作为一项无放射损伤并可能指导患者预后的技术，负荷超声心动图在我国并未得到推广，希望这一情况有望改观。