急性胸痛三联征的影像诊断

急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺动脉血栓栓塞症常以急症胸痛就医。这些疾病发病、变化快，若不在短时间内给予明确的诊断和治疗，患者将面临猝死的危险。影像学诊断是胸痛中心的重要组成部分，为快速、及时的诊断为这类病患者提供了正确治疗方案的临床依据。简捷的影像学检查方法，结合临床诊治流程，改变了急诊“逐一分科就诊，逐一检查”的模式，有效的赢得了宝贵的治疗时间。

胸痛三联征是指以胸痛为表现的三种疾病，急性冠脉综合征、肺动脉栓塞和主动脉夹层动脉瘤。早期诊断和鉴别诊断对提高患者生存率有重要意义。急性心肌梗塞是由冠状动脉急性狭窄或闭塞引起心肌缺血和坏死，其检查方法主要有：选择性冠状动脉造影、CT冠状动脉造影及超声、MRI冠状动脉成像。肺动脉栓塞是指由静脉系统、右心或肺动脉原位形成的血栓堵塞肺动脉主干和（或）分支形成肺动脉栓塞。常用检查方法有：超声、CT肺动脉造影检查、MR肺动脉造影、核素肺灌注及选择性肺动脉造影等。主动脉夹层是指腔内的血液通过内膜破口进入主动脉中层，其检查方法主要有：选择性主动脉造影、主动脉CTA、MR及超声检查。因为三种疾病的发病部位、范围不同，并受心脏搏动、体动脉循环时间、肺动脉循环时间的影响，单一检查方法常受限制。以往是应用多种检查方法检查三种疾病，造成漏诊和延误诊断。随着影像技术的发展，应用CT血管造影一站式检查鉴别以上三种疾病是国内外研究的热点之一。

一．急性心肌梗塞

超声：采用多普勒超声心动图，应用经胸或经食管超声心动图可显示左、右冠状动脉影像，并可取得冠状动脉主干血流频谱。但冠状动脉较细且受心脏搏动、胸骨、肋骨的影响，以上因素造成超声直接诊断冠状动脉狭窄困难。但超声可评价心脏结构、室壁运动状态改变等间接征象评价冠状动脉狭窄的可能。

选择性冠状动脉造影：目前仍被作为冠心病诊断的金标准。可以明确病变段狭窄或扩张程度，了解有无侧支循环形成。并可观察廓清时间有无延迟。该种检查因其有创性，且仅能评价管腔内的情况，不能评价斑块性质，限制了在临床上的应用。近几年随血管内超声（IVSU）、光学相干层析成像（OCT）的相辅应用，提高了对病变血管壁细微结构的认识，特别是对斑块性质定性、定量可做出精准观察。

CT：国内外大量研究表明，CT冠状动脉造影检查诊断冠状动脉狭窄具有较高的敏感度和特异度，可作为冠心病的常规、无创诊断技术。早期多层螺旋CT受心率影响较重，成像质量不能保证。随着高端CT机的进步，成像质量明显提高，能够很好的显示冠状动脉狭窄程度；同时能够很好的显示各种斑块的特点及分布，如脂性斑块、混合斑块及钙化斑块，对斑块的危险性进行准确的评估。CT冠状动脉成像应用多种重建方法，可以多视角评价管腔、管壁的病理变化，对冠状动脉轻中度狭窄的敏感性高于X线冠状动脉造影检查，对中重度狭窄的特异性较高。另外，通过对冠状动脉钙化的定量分析来反映冠状动脉狭窄并对冠心病的发展及其程度进行预测。近期，双低剂量检查技术的应用，大大降低了对比剂、X线对人体的伤害，使该技术能更广泛的应用与临床。

MRI：主要依赖超快速成像序列的磁共振冠状动脉血液成像（MRCA）。冠状动脉血液较慢，几乎无湍流，MRCA上表现为线状高信号。当发生局限性冠状动脉狭窄时可表现为信号缺失区、血液信号减弱或血管壁不规则；发生侧支循环时，远端可出现血流，一般表现为慢血流信号。但MRI检查耗时长，不适用于急症检查。

二．肺动脉栓塞

超声：对肺栓塞患者行超声心动图检查可显示肺动脉频谱形态异常现象。当发生肺动脉栓塞时，由于肺动脉病理变化，容易引起肺血管硬度增加，最终出现右心负荷过重和肺动脉高压的表现。周围血管深静脉血栓是肺动脉栓塞的主要原因，超声可早期发现潜在危险因素。

CT肺动脉造影（CTPA）：急性肺动脉栓塞直接和间接征象。直接征象有：血管内的充盈缺损，中心性充盈缺损位于管腔中心部位，附壁充盈缺损与管壁相连。凸面向腔内及中心性充盈缺损是急性肺动脉栓塞的典型表现；当血管完全阻塞时血管腔截断。间接征象包括肺血减少、肺体积减少，右心房、右心室肥厚等。慢性肺栓塞栓子位置为偏心性，与血管壁延续，可见血管狭窄，血栓可有钙化。间接征象有血管壁不规则或呈结节状，血管突然变窄；合并肺动脉高压可表现有中心肺动脉增宽。CTPA可提供多种重建方法，MPR、MIP、VR等可直观、多方位显示肺动脉栓塞。CT肺灌注成像，即双能CT肺灌注成像（DECT）可直观的显示肺动脉栓塞区的灌注减低、灌注缺损等。DECT成像对亚段以下肺栓塞的诊断具有独特优势。

MRI：可以显示肺动脉内的血栓。肺叶及叶以上的肺栓塞较易显示，近端肺栓塞的确诊特异性较高。对比增强血管成像对肺栓塞的诊断敏感度较高。MRI检查无辐射、无创伤、无对比剂过敏危险。

三．主动脉夹层

超声：主要表现有主动脉内撕裂的内膜片线性回声以及由此形成的真假腔；主动脉内径增宽；多普勒显示真腔内血流速度快，假腔内血流速度较慢；假腔内血流缓慢而容易形成血栓。

X线选择性造影：行主动脉造影可观察夹层范围和病变全程。对比剂在真腔内通过内破口时呈喷射状外溢。在真假腔间可见线样负影的内膜片。当形成附壁血栓时可见充盈缺损。

CT：可显示主动脉夹层的各种征象。平扫时可显示假腔内血栓及血液外渗、纵隔血肿、心包和胸腔积血等；钙化的内膜移位大于5mm提示主动脉夹层。增强CT可显示真、假腔破口、范围及主动脉主要分支受累情况，撕裂内膜常表现为螺旋状。通过多种后处理方法可多角度显示夹层病变。MPR可以完整显示撕裂内膜片的形态及走行，也能清楚显示破口的位置、数量。VR图像可以立体、直观的显示夹层范围以真假腔形态。主动脉CTA与主动脉X线造影检查在显示破口位置及真假腔的形态一致，同时可以显示心包、胸腔及纵隔等处的伴随征象。多轴体位下的测量可以为治疗方案的制定，器械的选择做好充分的准备，保障手术成功。

MRI：可观察夹层的解剖变化和血液状态，大视野、多体位直接成像，无需对比增强即能明确显示内膜片、内破口，显示真假腔及腔内血栓及分支受累。真腔一般受压变扁，假腔扩张，可呈螺旋状盘绕真腔。当对比剂充盈后，其间内膜片呈低信号线样影，假腔内的血栓无强化而呈低信号。其优势在于消除了碘对比剂的风险，无辐射，并发症低。但扫描时间长、金属异物和起搏器等禁忌项限制了MRI的应用范围。

综上所述，胸痛三联征在X线造影、超声、CT、MRI等检查方法的表现各具特点，但也有各自的局限性。目前CT一站式检查评价冠状动脉狭窄、肺栓塞及主动脉夹层是公认的最简捷的影像学检查方法，也是应用研究的热点之一。合理选择影像学技术及时准确的作出诊断，提高患者的生存率是胸痛中心的核心工作。