呼吸机相关性肺炎的诊治

定义及流行病学

呼吸机相关性肺炎（VAP）指气管插管48~72小时后发生的肺炎，其特征为新近出现的或渐进性发作的肺部渗出，全身性感染的征象（发热、白细胞数改变），痰的性质改变以及病原体的检出。大约一半的医院获得性肺炎是VAP,在机械通气患者中，9~27%的患者会发生VAP。根据不同的诊断标准，VAP的发生率在1.2~8.5每1000呼吸机日（ventilator day）之间。机械通气患者在插管后平均3.3天时发生VAP,在第5天时发生VAP的风险最大（3%），此后每天发生风险每天下降2%,至第十天起每天下降。

早期的研究认为VAP的归因死亡率在33~50%之间，但这个死亡率很大程度上依赖于患者的基础疾病。目前研究认为，VAP的归因死亡在9-13%左右，而且由于VAP预防的进步，死亡率呈下降趋势。ICU中大约有50%的抗生素使用的目的是治疗VAP。早发性VAP（early onset VAP）是指发生插管后4天内发生的肺炎，通常认为是抗生素敏感的病原体导致的；而插管4天后发生的晚发性VAP（late onset VAP）是由多药耐药菌（MDRO）造成的。

发病机制

VAP的发生与否取决于气管与气管插管内管之间的相互作用，相关危险因素，入侵的细菌流行情况和宿主免疫能力。气管内导管的存在是VAP发生的中迄今为止最重要的危险因子，它可以导致正常的抗感染机制（声门和喉部的咳嗽反射）的缺失。

环境中的细菌到达下呼吸道的机制包括：（1）吸入；（2）生物膜的发展（通常是革兰氏阴性细菌和真菌）；（3）气管内分泌物的作用；（4）纤毛清除功能的障碍。病原微生物也可以来自呼吸周围的解剖结构，如胃，鼻窦，鼻咽和口咽等。细菌富集的过程也和呼吸机不断向下呼吸道所施加的正压力有关。宿主因素，如潜在的疾病，既往的手术和抗生素暴露的严重程度都被认为和VAP的发生发展有着密切的关系。近年来，有学者认为，重症患者免疫功能的抑制（表现为细胞吞噬功能的受损）也和VAP的发生息息相关。

病原体

如前所言，引起VAP的微生物类型通常取决于机械通气时间。一般来说，早期VAP是由抗生素敏感的病原体引起的，而晚发型VAP是多是耐药的细菌引起。需要指出的是，这不是绝对的，只是为经验性使用抗生素提供指导。

通常，早发性VAP的常见细菌包括肺炎链球菌（以及其他链球菌属），流感嗜血杆菌，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），抗生素敏感的革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌，肺炎克雷伯菌，肠杆菌属，变形杆菌属和粘质沙雷氏菌。晚发型VAP的常见细菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），不动杆菌属，铜绿假单胞菌，和产超广谱β内酰胺酶细菌（ESBL）。

MDR的检出率在各个机构存在着一定的差异。一般而言，患者入院前90天内曾住院超过2天，过去的30天接收过化疗或抗生素治疗的，接受血透的患者更容易是MDR的感染。口咽部常见的细菌，包括草绿色链球菌，棒状杆菌属，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）和奈瑟氏球菌属等，都有可能是VAP的病因。真菌和病毒引起的VAP发生率非常低的，特别是在免疫功能正常的患者中。

诊断

目前，尚没有普遍接受的VAP诊断的金标准。结合胸部X光和患者临床表现只能是提示VAP的存在或不存在的，但不能诊断VAP。美国胸科协会（The American Thoracic Society ,ATS）和美国传染病协会（theInfectious Diseases Society of America ,IDSA）的指南推荐在获得下呼吸道标本进行微生物培养的基础上诊断VAP。其制定的VAP诊断标准包括：1、新的或渐进性的渗出；在此基础上至少满足下列两条：1.体温>38℃；2、白细胞增多（＞12000个/ mm3）或白细胞减少（＜4000个/ mm3）；3、脓性分泌物存在。临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）也被用来诊断VAP。CPIS得分在0和12之间，6分以上VAP可能性很大。

下呼吸道的标本的获得在VAP的诊断和治疗中具有重要的意义。标本可以采用气管内吸出、支气管肺泡灌洗、mini-支气管肺泡灌洗和气管刷等多种方式获得。标本取得后应立刻进行革兰染色和细菌培养。革兰氏染色可提供重要的初始线索，即细菌的类型，是否是化脓性的等。培养的结果可以为半定量和/或定量的报告。

ICU中机械通气患者常规接受胸部X光检查被认为是诊断VAP的标准的一部分，被广泛使用。但需要注意的是，多种疾病的影像学表现和VAP类似，包括化学性肺炎，肺不张，充血性心脏衰竭，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），胸腔积液和肺泡内部出血等。

治疗

抗生素的取决于对于VAP的治疗至关重要。其选择应根据本地细菌流行病学情况来选择最佳的给药方案作为初始经验性治疗。对于任何经验性抗生素治疗方案，降阶梯治疗的关键在于减少耐药的出现。

预防

VAP的预防可以包括很多措施。目前对于VAP的预防有着一个VAPbundle。其内容包括：抬高床头高度，用洗必泰做口腔护理，预防应激性溃疡和深静脉血栓，日常镇静评估并做自主呼吸试验等等。

总的来说，VAP在ICU中十分常见，认识VAP有着重要的意义。