急性胰腺炎患者的肠内营养支持

急性胰腺炎（AP）是一种临床常见的急腹症，它不仅造成胰腺局部炎症反应，严重者可以迅速从一开始的一个炎症发展到全身多脏器、多系统的损害，造成急性重症胰腺炎（SAP）。AP的治疗以非手术的内科综合治疗为主，营养支持治疗作为其中的一部分，对疾病的转归具有十分重要的意义。

AP患者需要营养支持

营养失调会影响AP的预后。酶底物的分解代谢增加是AP最重要的特点，主要表现为外源性葡萄糖抑制、能量消耗增加、胰岛素抵抗增加和脂肪酸氧化增加以提供能量底物等。分解代谢的高度活化，在SAP患者身上可表现为高动力状态、高代谢状态、高分解状态和负氮平衡状态。因此，AP患 者需要接受营养支持治疗。

AP患者营养支持方式的选择

AP患者需接受营养支持的概念最早在20世纪70年代提出。到20世纪90年代，“胰腺休息”的概念得到广泛认可，全肠外营养广泛应用于临床，以减轻对胰腺外分泌的刺激。随后有研究证实，长时间禁食可导致患者肠黏膜萎缩和肠道菌群异位，还可导致胰腺坏死组织感染，使AP患者的病情加重。随后众多国内外研究证实，肠内营养（EN）对AP患者是安全的，并能保证肠黏膜屏障的完整性，以减少感染和其他并发症发生。EN能够降低病死率、减少系统感染和脏器功能不全的 发生，同时还能改善患者的细胞免疫状态，降低腹内压。

这些研究均表明，营养支持是治疗AP不可或缺的一部分。所谓“胰腺休息”减少对胰腺外分泌刺激，更主要的是取决于营养摄入部位，经空肠摄入无明显的胰腺外分泌影响。而事实上，一些EN的随机对照研究采用的仍是十二指肠摄入，原因是中-远段空肠置管难度很大，尽管如此，仍然能取得较好的治疗效果。其原因在于，上述研究是以正常胰腺为研究对象的。而在AP中，尤其是SAP,因腺泡细胞严重受损，往往表现为胰腺外分泌不足，因此，近年来越来越多的研究开始关注经胃摄入对AP的安全性和有效性。一系列的随机对照研究及荟萃分析认为，经胃EN与经空肠EN在安全性和耐受性方面没有差异。

AP患者营养支持时机的选择

肠黏膜屏障功能障碍在SAP发病中的作用不容忽视。如前所述，长时间禁食可导致患者肠黏膜萎缩和肠道菌群异位，引起胰腺坏死组织感染。众多研究证实，早期给予EN,SAP患者受益更多。早期是指患者入院后48~72h内即开始接受EN,甚至有研究发现，入院后24 h内即给予EN,患者的并发症更少。尽管如此，考虑到患者耐受性问题，仍有学者建议在患者疼痛缓解后，并且在充分的液体复苏后，应尽快给予SAP患者EN。

AP患者EN剂型的选择

EN对AP患者的意义如此重要，除了选择摄入方式之外，选择何种营养成分同样十分重要。基于保护肠黏膜屏障及“胰腺休息”的双重目的，适合AP患者应用的EN制剂成分应该符合以下3个条件：肠道吸收好、对胰腺外分泌刺激小和患者耐受性好。目前可以将用于AP的EN制剂分为3类：（1）要素配方——其成分包括氨基酸、寡肽、麦芽糊精、中长链甘油三酯；（2）多聚物配方——成分中包含非水解蛋白、麦芽糊精、低聚果糖和长链甘油三酯；（3）免疫促进配方——该剂型旨在加入一些成分用于调节免疫系统的活性，如加入谷氨酸盐、精氨酸、ω-3脂肪酸、益生菌和富含纤维素的成分等。研究及专家认为聚合物营养虽然口感好，但由于含有整蛋白成分，仅能部分吸收，患者耐受性较差，要素营养及免疫增强剂由于仅含有小分子短肽，更符合吸收好、对胰腺刺激小和患者耐受性好的要求，但荟萃分析显示，两者间的总体差异无统计学意义。营养制剂中加入枯草杆菌和屎肠球菌，AP患者的病死率、菌血症发生率和脏器功能障碍的发生率均有所下降，可阻止细菌易位。

结语：营养支持治疗对AP患者至关重要，EN方式明显优于肠外营养。几年来的研究结论认为，经胃摄入EN对大部分患者是安全有效的。含有短肽的要素营养配方更适合AP患者，添加了免疫促进成分的要素营养配方除了能满足AP患者营养支持的基本需求外，还能调节患者的免疫系统、保护肠黏膜屏障完整性、阻止细菌异位，使AP患者获益更多。