新生儿呼吸暂停诊断及治疗策略

新生儿呼吸暂停是指呼吸停止时间 ≥20 s ， 或者伴有心动过缓（ 心率 ＜100 次 / 分） 或低氧血症 (青紫或血氧饱和度下降)。多见于早产儿， 胎龄越小，出生体质量越低， 呼吸暂停发生率越高。持续时间超过 20 s 的重度呼吸暂停， 会干扰大脑血流动力学， 影响患儿远期神经发育。

诊断

由于阻抗呼吸监护仪难以分辨出气道梗阻时的呼吸动作和正常的呼吸动作， 故需监测心率或用监测心率代替监测呼吸。同时， 还需要监测 SaO2 以了解低氧血症的发生。胎龄 ＜35 周的早产儿具有呼吸暂停高危因素， 出生后至少需监护 1 周。如有呼吸暂停监护需要持续到连续 5 d 无明显呼吸暂停发生。即使使用了监护， 一些呼吸暂停发作及心动过缓仍不能被发现。

在首次发生呼吸暂停之后， 应评估可能的病因，一旦病因确定， 应立即开始对应治疗。对于胎龄大于 34 周的新生儿发生呼吸暂停应该警惕并尽可能寻找病因， 评估内容包括病史、 体格检查、 血气分析及持续的血氧饱和度监护、 全血计数、 血糖、 血钙及离子水平。早产儿呼吸暂停， 特别是出生 1 周后的， 也需要排除引起继发性呼吸暂停的多种病因后， 方能诊断原发性呼吸暂停。

治疗

如果呼吸暂停反复、持续发作（ 如每小时 ＞2-3 次） 或需要频繁的面罩气囊通气， 需要开始进行治疗。

1. 一般治疗

（1）  积极查找病因， 治疗原发病；（2） 必要时吸氧， 维持早产儿适当的血氧饱和度； （3） 避免可能诱发呼吸暂停的各种刺激， 如吸痰时动作轻柔， 必要时要停止经口喂养； （4） 避免患儿颈部过度的弯曲和伸展的状态， 以减少呼吸道阻塞的可能性； （5） 对于有监护的早产儿， 俯卧位可能减少呼吸暂停的发生。

2. 持续气道正压通气

对频繁发作的呼吸暂停，可采用鼻塞持续气道正压通气， 尤其适用于胎龄 ＜32-34 周早产儿及肺部疾病的患儿。一般采用较低水平的压力（4-6 cmH2O ） 能降低混合性和阻塞性呼吸暂停的发生。无创正压通气可能降低机械通气后由于呼吸暂停导致的拔管失败。

3. 甲基黄嘌呤类药物 　

包括咖啡因、 茶碱以及氨茶碱， 能显著减少呼吸暂停的发生以及患儿对机械通气的需求。其作用机制包括：(1) 兴奋呼吸中枢；(2) 拮抗腺苷（ 抑制呼吸的神经递质） 的作用；（3） 改善膈肌收缩力。

咖啡因

同其他甲基黄嘌呤类药物相比， 咖啡因治疗早产儿呼吸暂停更安全， 治疗范围更广泛 ，血浆半衰期也更长（100 h）。适用范围： 出生体质量 ＜1250 g 的早产儿， 生后即开始使用咖啡因； 出生体质量 ＞1250 g ， 需机械通气的早产儿， 拔管前应使用咖啡因； 其他频繁和（或） 严重的早产儿呼吸暂停。

用药方法：

(1) 首次负荷剂量枸橼酸咖啡因 20 mg/Kg，口服或静脉滴注 30 分钟以上。24 h 后给予维持剂量 5-8 mg/(Kg·d) 如呼吸暂停持续存在， 再次给予 10 mg/Kg 的的枸橼酸咖啡因， 并将维持量增加 20% ；

(2) 疗程： 通常用到矫正胎龄 34-36 周， 连续 5-7 天未发生呼吸暂停时停用；<28 周早产儿常持续到大于此矫正胎龄， 直到病情平稳；

(3) 由于咖啡因体内清除缓慢， 停药前不需要逐渐减量（ 停药后咖啡因作用持续约１周）；

(4) 如果呼吸暂停症状有反复， 则应重新开始给予枸橼酸咖啡因， 根据停用枸橼酸咖啡因至呼吸暂停复发之间的间隔时间， 可采用维持剂量或是半负荷剂量。

氨茶碱

首次负荷剂 量 5-7 mg/Kg，30min 内静脉滴注，8-12 h 后给予维持量 1.5-2mg/(Kg·d)， 每隔 8-12H 给药 1 次， 疗程 5-7 天 。应监测血药浓度， 维持在 7-12mg/L ， 当浓度 ≥20mg/L 具有毒性作用。其副反应主要有心动过速、 腹胀、 胃潴留、 喂养不耐受、 高血糖等， 当发生上述现象时应减量或换药。

茶碱

首次负荷剂量 5-7 mg/Kg, 静脉或口服给药，8-12 h 后给维持量 4-8 mg/(Kg·d)，每隔 8-12 h 给药 1 次。由于该药的治疗浓度与中毒剂量非常接近， 且易引起上消化道出血、 多尿、 高血糖、 尿钙增高， 目前临床已较少使用。