急诊科儿童重症哮喘的评估与管理

在哮喘患者中，约10%会出现重度、危重哮喘发作，病死率高，是儿科急症中最常见的疾病之一。对于重度、危重哮喘的描述，各文献报告不一，可能与其表型多样有关，可被描述为致死性哮喘、哮喘持续状态、突发性窒息性哮喘等。无论出现何种表现形式，都须警惕。及时诊断、合理有效救治，是尽快控制病情的关键。

重症哮喘的评估

首先要认识重度、危重哮喘，根据哮喘防治指南，对哮喘急性发作重度及危重的分级见下表。

此外，伍德（Wood）等于1972年曾提出了急性哮喘临床严重度的评分，针对呼吸频率、氧合情况、辅助呼吸、讲话情况及肺部听诊等进行评分。评分达到5分，提示即将发生呼吸衰竭，7分及以上，说明已发生呼吸衰竭。但这一评分不能对疾病的转归进行预测或分析。

重度、危重哮喘急性发作的治疗与评估密不可分。治疗过程中及时正确的病情评估将指导下一步治疗，有利于疾病转归。

重症哮喘的治疗

一般治疗

予心电、呼吸、血压及经皮氧饱和度监护，注意氨茶碱等的血药浓度，水、电解质平衡及血气分析。未行气管插管的患儿，要慎用、禁用镇静剂。若有感染证据，尽早使用抗感染治疗。

多数哮喘患儿喘息严重，经呼吸道失水严重，存在脱水，应补充液体并维持等渗状态减轻气道分泌物黏稠度。氧疗，以维持经皮血氧饱和度为92%～95%。防止痰栓形成，拍背吸痰。药物治疗 解除支气管痉挛：常用β2受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化吸入治疗；氨茶碱与β2受体激动剂有协同作用，但个体差异大，故应用时应加强监护，同时需要注意药物间的相互作用以及药物毒性；可静脉应用硫酸镁，但其使用普及率低。

减少痰栓形成：祛痰药物。

抑制气道炎症反应：大剂量雾化吸入布地奈德混悬液，同时全身应用糖皮质激素，首选快速短效类（如甲泼尼龙）。

机械通气治疗

根据指南建议，儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应根据病情及临床表现及时予辅助机械通气治疗。机械通气治疗要尽早。

对于进行性加重、有气管插管可能的哮喘患儿，可选择无创正压通气，减少呼吸功，温湿化气道，维护心肺功能。现有的前瞻性研究显示，PaCO2正常或存 在高碳酸血症的哮喘患者，短时间无创正压通气治疗可显著缓解呼吸窘迫症状。但在应用无创正压通气治疗时，仍须警惕是否需要气管插管。须注意的是，插管可进一步加剧气管痉挛，正压通气可显著增加气压伤和循环抑制的风险。

在机械通气治疗后，应用快速、相对短效的镇静药物（如咪达唑仑），并可选用非去极化肌松剂（如维库溴铵）。

诊治评估流程

哮喘治疗时应注意结合患儿病情的评估，临床变化的观察，合理应用相应措施并采用正确的顺序。

针对重度、危重患儿，部分学者也制定出更为细化的诊治、评估流程，具体先后顺序如下：① 沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化，全身应用糖皮质激素; ② 沙丁胺醇持续雾化治疗；③ 静脉应用硫酸镁；④ 氦氧混合气吸入；⑤ 静脉应用特布他林；⑥ 静脉应用氨茶碱；⑦ 无创正压通气；⑧ 静脉应用 氯氨酮镇静；⑨ 气管插管、机械通气治疗。