下颌角成形术的术式选择及并发症防治

下颌角是决定面下部宽度和形态的重要解剖结构，下颌角肥大导致面下部宽大，呈方形脸甚至梯字形面型。瓜子脸、卵圆形脸是中国乃至东亚国家女性崇尚的脸型，符合传统美学标准。在东方人群中下颌角肥大发生率相对较高，随着人们对美的要求越来越高，改变脸型成为近年来成形美容外科的热点和新增长点。

所谓改变脸型就是应用颅颌面外科截骨技术或骨骼表面磨削等方法，改善轮廓。这些手术的对象通常是正常人，不是以治疗疾病为主要诉求，而是以美容为主要目标，带有一定的心理企求，而且要求较高。

要完成这些手术，就要求手术过程安全，手术相关器械精良，医者应掌握娴熟的外科手术技巧，并且具有良好的审美观，对手术并发症的不良影响，必须考虑周全、提前预防，才能使手术效果得到受术者认可。

一、手术入路的选择

手术入路的正确选择是保证下颌角成形手术成功的关键，合理的入路既能充分显露术野，便于手术操作，又可减少术中医源性损伤的发生。Adams 最先报道了采用口外入路行下颌角截骨和咬肌的部分切除，该术式有遗留瘢痕和损伤面神经分支下颌缘支之虞，应用范围受限。

Converse 首次采用经口内入路行下颌角截骨和部分咬肌切除，因其切口愈合快、无皮肤瘢痕，得到成形外科医师的推崇。口外切口已慢慢废用，经口入路已成为当前矫正下颌角肥大的首选切口。口内入路术野小，多为盲视或半盲视，操作难度大，器械要求高。

Kim 和 Park 认为，经口内、耳后切口联合入路比单纯口内切口可操作性强，特别在复杂的手术中具有较大优势。田宇虹等认为，颅耳沟微创小切口进行下颌角成形，切口瘢痕不易察觉。虽然这些口外切口很隐蔽，但是并非所有受术者都能接受，具有一定的适应证，并且该切口对手术操作的范围较大，解剖研究尚不充分，损伤面神经的概率增加。

口内入路虽然不便于手术操作，但是远离面神经下颌缘支，减少了其受损伤的概率，也不会在皮肤表面遗留瘢痕。目前，口外入路仅在内收严重或者向后下突出严重的受术者中辅助耳后切口，以达到更加理想的效果。

二、手术方式的选择

影响面下部轮廓的因素主要包括下颌骨及覆盖其上的软组织，下颌骨包括下颌角、下颌体、颏部等，是面下部轮廓的支架，是决定面下部形态的主要因素。因此，在面下部轮廓成形中应首先考虑下颌骨的塑形，并在此基础上，根据软组织的特点对软组织塑形，将更好地改变面下部轮廓。

目前，面下部轮廓改型手术方式主要有以下几种：

（1）下颌角截骨术：最早，Converse 经口内入路是采用直线截骨的方式，术后侧面截骨线笔直，外观生硬，受术者认同度不高。其后改进为多次直线截骨，即通过少量多次的直线截骨，以求截骨线流畅自然，效果虽然有所改进，但是容易出现第 2 下颌角，甚至多个下颌角，并且操作复杂。

多次直线截骨的目的是使截骨线接近成类弧形，因此，归来等总结经验后提出口内入路一次性弧形下颌角截骨术，这一术式避免了多次截骨的手术操作，有效避免了第 2 下颌角现象，受术者的侧面轮廓更加自然，截骨曲线流畅、自然，更符合东方人的审美观点，已成为的主流下颌角截骨方法。但是下颌角截骨术对某些受术者正面观改善不显著。

（2）下颌角外板皮质劈除术：1989 午 Whi-taker 等首次实施了下颌骨外板劈除手术，外板劈除范围上至下颌骨升支中下部，下至升支前缘垂直平面。该方法不会改变下颌外形，避免了术后第 2 下颌角形成，也减少了因过度截骨而损伤下牙槽神经的可能，对由于下颌骨升支外翻所致的面下部宽大矫正效果理想。

在其后的改进中，外板劈除范围逐渐扩大至乙状切迹下方 1 cm 处，下可达颏联合附近。下颌角外板皮质劈除术可使下颌角间距缩小 10-12 mm，既减少了下面部宽度，同时又保留原下颌角侧面的自然弧度，特别适合面部短小而下面部宽大者。

劈除下颌骨外板时应接近全层外板，不宜过厚，外板截骨片应力求完整；否则，易损伤过多的内部松质骨，将导致术中出血量增加，术后肿胀消除时间延长，并且有增加下牙槽神经血管束损伤的可能性。

（3）下颌角磨削术：磨削法实际上是采用打磨的方法去除下颌骨的部分骨质，磨削部位包括下颌骨缘和下颌体骨外板。磨削深度以骨面出现点状出血为标记，太深可能损伤牙槽神经管。磨削方法容易掌握，不易造成严重的并发症。但是单纯磨削无法估计骨质去除量，常导致术后形态不佳，该法操作时间稍长。

对于内翻型或后下突出型下颌角，由于只能磨除部分外板，很难将内板去除，也难以将下垂的下颌角上提，术后效果稍差；在手术过程中，如不能很好保护可能出现磨头将软组织卷入，损伤血管和神经。

手术方式的选择主要取决于下颌角形态的类型，Baek 将下颌角分为 3 类，并据此选择术式：

（1）下颌角向后、向下突出为主，X 线以下颌角角度 <110°为特征，侧面观棱角明显；该类下颌角成形以改变下颌角角度，使曲线变得圆滑、自然流畅为目的，采用弧形截骨术较为适宜。

（2）下颌角以外翻为主，X 线特点为两侧下颌角间距增宽，正面观面下部宽大，采用外板劈除术或磨削术可缩小间距；单纯外翻型若使用弧形截骨，则易导致“马脸”形成，术后效果不理想。

（3）下颌角向后、向下突出并外翻，可先除去下颌骨外板，打磨下颌缘，根据术中效果适量弧形截除部分下颌角，改善角部形态。目前认为，弧形截骨成形术对面下部正、侧面观均有较大改善，单纯的外板劈除术对侧面观基本无改善，因此，在进行下颌角肥大的成形时，尤其应注意适应证的选择。

在某些情况下，可能需要联合下颌骨外板劈除和下颌角区弧形截骨，既可改善正面观，又能改善侧面观，达到满意的效果。

三、并发症及其防治

1．出血和血肿：下颌角附近血管丰富，口内入路的操作空间和视野都很狭窄，术中误伤是出血的主要原因。常见于下牙槽神经血管束、面动脉和下颌后静脉出血，其次是切除咬肌或摘除颊脂垫出血、截骨面出血和骨膜剥离时的损伤肌肉出血，严重的大出血有死亡的报道。

因此，预防是最重要的。术前熟悉下颌管的走行可有效避免损伤下牙槽神经血管束，曲面断层片、螺旋三维 CT 成像技术都显示下颌管走行规律，但是也有个体差异。下牙槽神经血管束损伤可能出现截骨部位，出血如潮涌。术中出血的处理主要是内填塞、外加压、负压引流等，盲目反复钳夹电凝，不仅不易达到止血目的，反而扩大出血点造成大出血甚至危及生命。

必要时终止手术，压迫止血，加压包扎。面动脉于下颌骨下缘咬肌前缘进入面部，面动脉分支损伤可见喷血点，可找到出血点结扎止血，如找不到出血点，则采用纱布填塞后观察出血情况，确定是否终止手术。不带护罩磨头打磨时很容易卷入软组织撕裂，引起面动脉分支或下颌后静脉损伤，术中直视不到下颌下缘和后缘，可填塞压迫止血，术后 48 h 逐渐取出纱布重新缝合。

截骨面出血和骨膜剥离时损伤肌肉的出血，只要包扎时采用适当的压力，完全可以预防血肿的形成。借助内镜技术可以完成一些隐蔽部位的操作，提高手术的安全性，是很好的尝试。

2．形态不佳：

（1）不对称畸形：由于手术是在口内操作，术野小、部位深，下颌骨截取多在盲视或半盲视下进行，截除骨量的多少多凭医者经验设计，难免出现两侧截骨量不一致。要预防这一并发症，必须避免盲目性截骨。

下颌骨曲面断层片、螺旋三维 CT 重建等，对于确定截骨术式、截骨形状和截骨量，具有直观、明确的指导意义，可提高手术的安全性及精确性。因为下颌骨外板较内板硬，劈外板时凿子使用不当可造成截骨线偏斜而无意识带下部分内板，也是不对称的原因。

（2）出现第 2 下颌角：第 2 下颌角指下颌角截骨后下颌下缘出现棱角，或外观可见，或仅可触及，但对患者心理影响较大。与术式和医师的熟练程度都有关，主要原因是技术欠熟练。为避免第 2 下颌角的出现，将直线截骨改为弧线截骨，范围从下颌角扩延到下颌体甚至颏部，既改善了面部形态，又保留了下颌角自然柔和的线条。明显的第 2 下颌角只能再次手术修整。

3．神经损伤：下颌角区重要神经数量不多，但损伤后果严重。颏神经从颏孔穿出，粗大，肉眼易辨别，下颌角手术时，为了保护颏神经，常常在剥离骨膜时使其显露于直视下，便于保护，避免损伤。损伤颏神经的原因有：术中过度牵拉、高速旋转磨头误伤、截骨线过于靠前意外截断。

颏神经损伤后早期出现口唇及颏部麻木感，一般 3-6 个月可自行恢复。意外截断者，可行断端吻合。面神经下颌缘支，在口外入路容易损伤，其损伤后常出现同侧下唇下垂畸形和口角歪斜畸形。过度牵拉或轻微损伤，术后尚能恢复运动功能，离断后症状常不可逆。采用口内切口由于在骨膜下进行剥离，可避开面神经分支，很少出现面神经损伤。

4．口周损伤及瘢痕形成：口外入路瘢痕较明显，口内入路术区视野小，尤其是口裂较小下颌角向后内收较深者，过度牵拉易导致口周拉伤，高速动力锯轴接触口唇也可至口唇黏膜热灼伤。术中可于口角处涂抹油膏润滑，拉钩处可放置湿纱布或采用聚乙烯薄膜套保护，可有效地保护口周避免损伤。术后及时发现，并给予油膏保护，但需注意及时清洁，避免药物痂壳影响愈合。

5．骨折：骨折发生的常见情况为截骨线设计不合理、操作粗暴、截骨线偏移，易发生于髁突颈部和乙状切迹垂直线上。故术中发现骨折，需复位后坚强内固定，术后还需配合张口训练等治疗。

为预防骨折发生，设计截骨线不宜过高，劈除外板时水平截骨线应在乙状切迹下方 1 cm 以外，用力劈开时方向应避免向上向前；截骨线上端骨质较厚，摆动锯需截透全层骨质后再行骨凿凿取，为保证用力均匀，需要助手向外托住下颌角。

部分受术者存在未萌出第 3 磨牙，使下颌角区骨质脆弱，下颌角截骨后骨质更薄弱，拔牙时易发生骨折，术前应做预防性拔出。磨骨术一般不会造成下颌骨骨折。

6．张口受限：术后早期因为疼痛和肿胀，可出现张口度减少，但肿胀消退后，疼痛不明显时仍诉张口不大，这需引起注意。

一方面可能是下颌角去除后咬肌萎缩，而且肌肉附着点改变，导致肌肉平衡失调，可通过张口练习得以恢复；另一方面则可能是颞下颌关节功能出现紊乱，暂时性地张口受限，考虑术中牵拉影响颞下颌关节所致，若张口受限程度较重，需通过 X 线投影检查是否存在髁突骨折发生，一旦确定，需立即行手术复位坚强内固定，配合后期张口训练。

7．感染：因下颌部血供丰富，手术本身发生感染的概率不高。切口缝合不严、口腔护理差、引流管放置时间过长和术后血肿都可能增加感染的机会，应及时清除大的血肿，截骨后尽量少用或不用骨蜡。一旦感染形成，容易形成颌下脓肿，需及时清除感染灶，局部灌洗、引流，并行抗感染治疗，防治骨骼感染发生。

在临床工作中为了提高手术效果减少并发症，做了很多探索。比如，内镜辅助下颌骨成形术具有诸多优势，减少了并发症的发生；可是，临床上多是借助其他专业的内镜，专用内镜尚需开发。在“CT 导航”下行下颌角截骨成形术的操作计划周密、使手术趋于微创化，能够有效避免相关的并发症发生，但其推广尚需时日。

更最重要的还是在于医务人员，进行下颌角成形手术的主刀医师应该经过高级专项手术培训，并有充分的临床经验；明确下颌骨成形不仅是下颌角的去除，还包括下颌下缘甚至延及颏部的骨修正，才能达到满意的效果，医师应根据受术者的情况，选择自己力所能及的手术方法。