强制性脊柱炎患者椎管内麻醉1例

强直性脊柱炎是一种以四肢大关节、椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化为病理特点、以关节强直为主要症状的慢性炎性疾病，主要累及骶髂关节和脊柱附着点。除了可以引起脊柱强直和纤维化，还可以造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。对于这类患者，由于脊柱间隙融合，头不能仰、腰不能弯，不论是全身麻醉还是椎管内麻醉，都有不小的难度。

39岁的崔先生是一名患有强制性脊柱炎25年的“老”患者了。由于他双侧髋关节的病变发展到完全不能活动的程度，欲行髋关节置换改善生活质量。但除了髋部病变，崔先生整个脊柱都是僵直的状态，颈部向前倾，下颌快贴近前胸，腰部呈弓形，正常的生理弯曲已经消失，完全没有活动度，且整个脊柱连成一片，没有椎间隙。崔先生于当地医院试行椎管内麻醉，反复穿刺一个小时之久仍没找到椎间隙。考虑到崔先生是强直性脊柱炎，颈部前倾，行全麻气管内插管不安全，当地医生不得不暂停手术，将崔先生转入中国医科大学附属盛京医院第四骨科 关节、运动医学病房治疗。

病房积极为崔先生完善检查，并提前将他的特殊病情通知了麻醉医生，麻醉三科董有静教授带领科室人员积极讨论了崔先生的病情，制定了如下麻醉方案：首先尝试行椎管内麻醉，因为这样能够最大程度地保证崔先生的围手术期安全;如果穿刺不成功，则改行全麻，全麻要进行清醒插管，准备好一切可能用到的特殊插管手段，做好充分的准备，以防意外发生。

由于当地医院一个小时仍未成功的穿刺给崔先生造成了巨大的心理负担，使他对椎管内麻醉十分排斥，当崔先生来到手术室后，要求直接进行全麻。董有静教授从崔先生的安全角度出发，耐心地向其解释椎管内麻醉的优点，终于让崔先生接受了先尝试椎管内麻醉的建议。在仔细观察崔先生的腰椎后，董教授避开当地医院的穿刺点，小心定位，反复调整后终于找到一个很窄的椎间隙成功穿刺，顺利完成了联合阻滞麻醉，置入了硬膜外导管。看到整个过程如此顺利，大家不禁长舒了一口气，但这时意外却出现了：整个硬膜外穿刺针被卡在了脊骨之间，拔针时阻力非常大。考虑到硬膜外穿刺针可能弯曲，强行拔出硬膜外穿刺针，有夹住硬膜外导管使其无法拔出的可能。董教授当机立断，决定先留置硬膜外针，待手术结束后行X线检查，再决定如何拔出。幸好手术过程非常顺利，术后行X线检查，未发现硬膜外穿刺针弯曲，成功拔出穿刺针及导管后，崔先生安返病房，现正在顺利恢复中。